ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 14 января 2013 г. № 1-О

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ЭМИТЕНТА ЭЛЕКТРОННОГО
ПРИЛОЖЕНИЯ К УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЕ

В целях реализации пункта 2.7 Правил разработки, подключения и функционирования региональных и муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг, и технических требований к ним, утвержденных постановлением правительства Воронежской области от 12.07.2012 № 626 "Об утверждении Правил разработки, подключения и функционирования региональных и муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг, и технических требований к ним", приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления эмитента электронного приложения к универсальной электронной карте (далее - УЭК).
2. Областному казенному учреждению "Агентство по инновациям и развитию" разместить утвержденную форму заявления на официальном портале УЭК Воронежской области "УЭК-Воронеж.рф".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента экономического развития Воронежской области Дмитриева В.А.





Приложение
к приказу
от 14.01.2013 № 1-О

Регистрационный номер ______________ В уполномоченный исполнительный орган
"____" _____________ 201__ г. государственной власти Воронежской
____________________________________ области по организации деятельности
(подпись лица, принявшего заявление) по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЭМИТЕНТА ЭЛЕКТРОННОГО ПРИЛОЖЕНИЯ К УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЕ

1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Воронежской области,
органа местного самоуправления Воронежской области или организации
(далее - Заявитель))
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, ФИО)
__________________________________________________________________________,
действующего на основании ________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия руководителя)
просит рассмотреть возможность размещения электронного приложения
универсальной электронной карты ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(название электронного приложения универсальной электронной карты)
и выражает готовность выступить в качестве его эмитента.
2. Электронное приложение универсальной электронной карты обеспечит
авторизованный доступ к получению следующих государственных,
муниципальных и иных услуг в электронном виде (нужное указать): ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень услуг)
3. Сведения о Заявителе:
3.1. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц:
___________________________________________________________________________
(серия, N, дата выдачи, наименование регистрирующего органа)
___________________________________________________________________________
3.2. ОГРН _____________________________________________________________
3.3. Реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
(серия, N, дата выдачи, наименование налогового органа)
___________________________________________________________________________
3.4. ИНН/КПП:__________________________________________________________
3.5. Место нахождения юридического лица (с указанием почтового
индекса): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.6. Контактное лицо (ФИО), телефон, e-mail: __________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения об учредителе Заявителя:
4.1. Юридическое лицо:
Полное наименование юридического лица (с указанием организационной
правовой формы): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица с указанием почтового индекса:
___________________________________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________;
ОГРН _________________________________________________________________.
4.2. Физическое лицо:
ФИО __________________________________________________________________;
ИНН __________________________________________________________________;
Паспорт: серия ____ № _____ выдан _____________________________________
_________________________________________________ дата выдачи ____________.
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса): _______________________
___________________________________________________________________________
5. Сведения о правах на программный продукт, используемый при
подключении электронного приложения, или праве на использование объектов
интеллектуальной собственности, имеющиеся у Заявителя (указать основания
возникновения исключительных прав и/или прав на использование объектов
интеллектуальной собственности).
___________________________________________________________________________
(указать основания, реквизиты договора авторского, лицензионного,
сублицензии и пр.)
___________________________________________________________________________
6. Сведения о правообладателе информационной системы электронного
приложения (заполняется в случае, если Заявитель не является
правообладателем интеллектуальной собственности, используемой при
подключении электронного приложения):
6.1. Полное наименование юридического лица: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(серия, N, дата выдачи, наименование налогового органа)
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП: ______________________________________________________________
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.2. Физическое лицо:
ФИО __________________________________________________________________;
ИНН __________________________________________________________________;
Паспорт: серия ____ № _________ выдан _________________________________
_________________________________________________ дата выдачи ____________.
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса): _______________________
___________________________________________________________________________
7. К заявлению прилагаются документы в соответствии с п. 2.7
постановления правительства Воронежской области от 12.07.2012 № 626 "Об
утверждении Правил разработки, подключения и функционирования региональных
и муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты,
обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных,
муниципальных и иных услуг, и технических требований к ним":


№ Материалы Наименование документа Количество
п/п листов

1 Формализованное описание
оказываемых с помощью
электронного приложения услуг

2 Описание процесса оказания
услуг с использованием
электронного приложения

3 Описание процессов, связанных
с использованием электронного
приложения при оказании услуг,
а также перечень организаций,
в них участвующих

4 Документы, подтверждающие
прохождение электронным
приложением сертификационных
испытаний (при наличии)

5 Документация на карточную
платформу, для которой
разработано электронное
приложение (при наличии)

6 Обоснование целесообразности
использования УЭК для
предоставления услуг гражданам
посредством электронного
приложения <*>

7 Обоснование необходимости
разработки электронного
приложения для размещения на
УЭК

8 Описание процессов, для
реализации которых будет
использоваться электронное
приложение, и структур данных
для функционирования
электронного приложения

9 Оценка возможности применения
электронного приложения на
территории других
муниципальных образований
Воронежской области (для
муниципальных электронных
приложений)

10 Заверенные заявителем копии
документов, подтверждающих
содержание п. 5 Заявления

   --------------------------------

<*> Не допускается размещение на УЭК электронных приложений, функции
и/или состав сведений которых дублируют функции и/или состав сведений
федеральных электронных приложений.

Руководитель _____________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

"____"_______________201__ года
М.П.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отрыва)

Заявление и прилагаемые к нему документы на ___ листах приняты согласно
перечню.

Регистрационный номер _________________ от "___" _____________ 201__ г.

______________________________________ __________ _________________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)

Контактный телефон - 269-77-16


------------------------------------------------------------------