Приказ ДТиСР Воронежской обл. от 24.09.2013 N 3156/ОД "Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта"
ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 24 сентября 2013 г. № 3156/ОД
ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Список изменяющих документов
(в ред. приказов ДСЗ Воронежской области
от 19.06.2014 № 1767/ОД, от 30.06.2015 № 1395/ОД)
В соответствии со статьей 5.1 Закона Воронежской области от 25.06.2012 № 98-ОЗ "О государственной социальной помощи в Воронежской области" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
1.1. Исключен. - Приказ ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД.
1.2. Форму социального контракта.
1.3. Порядок проведения мониторинга оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
1.4. Положение о районной межведомственной комиссии по рассмотрению вопросов оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
1.5. Форму заявления о заключении контракта и оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта.
(пп. 1.5 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
1.6. Форму журнала регистрации заявлений о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" районов г. Воронежа, Воронежской области, г. Нововоронежа".
(пп. 1.6 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
1.7. Форму анкеты о семейном и материально-бытовом положении.
(пп. 1.7 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
1.8. Форму программы социальной адаптации.
(пп. 1.8 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
1.9. Форму информации о выполнении программы социальной адаптации.
(пп. 1.9 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
2. Отделу организации комплексного социального обслуживания населения департамента (Алексеева):
2.1. В срок до 15 октября 2013 года разработать проект приказа департамента "О внесении изменений в Административный регламент департамента труда и социального развития Воронежской области по оказанию государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи за счет средств областного бюджета отдельным категориям граждан, проживающим на территории Воронежской области".
2.2. Обеспечить методическое руководство деятельностью казенных учреждений Воронежской области "Управление социальной защиты населения" районов г. Воронежа, Воронежской области, г. Нововоронежа по вопросам оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
3. Директорам казенных учреждений Воронежской области "Управление социальной защиты населения" районов г. Воронежа, Воронежской области, г. Нововоронежа:
3.1. В течение 5 дней с даты вступления в силу настоящего приказа создать районные межведомственные комиссии по рассмотрению вопросов оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
3.2. Обеспечить выполнение мероприятий по разработке программы социальной адаптации и заключению социального контракта.
4. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента Новицкую Е.В.
Руководитель департамента
Н.И.САМОЙЛЮК
Утвержден
приказом
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
ПОРЯДОК
РАЗРАБОТКИ ПРОГРАММЫ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Исключен. - Приказ ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД.
Утвержден
приказом
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области
от 19.06.2014 № 1767/ОД)
Форма
СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ
"___" ______________ 20__ г.
Настоящий социальный контракт (далее - Контракт) заключен между
департаментом социальной защиты Воронежской области в лице
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. руководителя)
действующего на основании ________________________________________________,
именуемого в дальнейшем ДСЗ, и гражданином
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, заключающего социальный контракт,
данные документа, удостоверяющего личность)
проживающим по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
именуемым в дальнейшем Заявитель.
1. Предмет социального контракта
Предметом настоящего социального контракта является сотрудничество
между ДСЗ, казенным учреждением Воронежской области "Управление
социальной защиты населения" по месту жительства или пребывания (далее -
КУ ВО "УСЗН" района) и Заявителем по реализации программы социальной
адаптации в соответствии с Законом Воронежской области от 25.06.2012
№ 98-ОЗ "О государственной социальной помощи в Воронежской области" в целях
стимулирования активных действий Заявителя (и членов его семьи) по
преодолению трудной жизненной ситуации.
2. Права и обязанности ДСЗ
2.1. ДСЗ имеет право:
запрашивать у третьих лиц (предприятий, налоговых органов и др.
органов, организаций) дополнительные сведения о доходах и имуществе
Заявителя и членов его семьи для их проверки;
проверять материально-бытовые условия Заявителя;
использовать полученную информацию при решении вопроса об оказании
государственной социальной помощи на основании социального контракта;
вынести решение о расторжении социального контракта, если Заявитель не
выполняет условия настоящего Контракта и программы социальной адаптации.
2.2. ДСЗ обязуется:
в соответствии с программой социальной адаптации оказывать Заявителю
социальные услуги _______________________________ и (или) выплачивать
социальное пособие на период действия социального контракта с
_______________ по _______________; размер и периодичность выплаты
социального пособия, определенные районной межведомственной комиссией по
оказанию государственной социальной помощи на основании социального
контракта в размере ______________ рублей, в общей сумме _________________;
выплату производить ___________________________________________________
(указывается периодичность выплаты:
ежемесячно, единовременно)
организовывать предоставление услуг согласно разработанной программе
социальной адаптации;
осуществлять взаимодействие с другими органами исполнительной власти
для реализации мероприятий в рамках программы социальной адаптации.
3. Права и обязанности Заявителя
3.1. Заявитель имеет право:
на получение социальных услуг и (или) социального пособия в рамках
программы социальной адаптации.
3.2. Заявитель обязан:
расходовать выделенные ему средства строго на заявленные цели:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
выполнять программу социальной адаптации в полном объеме,
предпринимать активные действия по выходу из трудной жизненной ситуации;
представлять в КУ ВО "УСЗН" района отчет в произвольной форме о
выполнении программы социальной адаптации и использовании выделенных
средств на цели, определенные в настоящем Контракте, с приложением
документов, подтверждающих понесенные расходы (оплаченные счета, кассовые и
товарные чеки, иные подтверждающие документы), согласно следующему графику:
первый отчет - к ______________________________ к 20___ г.;
второй отчет - к ______________________________ к 20___ г.,
третий отчет - к ______________________________ к 20___ г.;
итоговый отчет - к ____________________________ к 20___ г.;
представлять в КУ ВО "УСЗН" района информацию о наступлении
обстоятельств, влияющих на назначение социального пособия и его размер, в
течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств;
в случае необходимости внесения изменений в программу социальной
адаптации обращаться за разрешением на внесение этих изменений в КУ ВО
"УСЗН" района;
возместить в областной бюджет денежные средства, полученные
неправомерно или использованные на цели, не предусмотренные условиями
настоящего Контракта, в установленном законодательством порядке;
взаимодействовать с работником КУ ВО "УСЗН" района, осуществляющим
сопровождение социального контракта, регулярно предоставлять все сведения о
ходе исполнения программы социальной адаптации.
4. Порядок оказания государственной социальной помощи
Порядок оказания государственной социальной помощи на основании
Контракта определяется исходя из программы социальной адаптации, которая
является приложением к настоящему Контракту.
5. Ответственность сторон
5.1. Заявитель несет ответственность за представление недостоверных
или неполных сведений, указанных в заявлении об оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта.
5.2. ДСЗ несет ответственность за оказание Заявителю государственной
социальной помощи в объеме, утвержденном программой социальной адаптации.
5.3. Ответственность не применяется, если несоблюдение или
невыполнение Заявителем программы социальной адаптации, а также других
условий Контракта произошло по независящим от Заявителя форс-мажорным
обстоятельствам (смерть или тяжелое заболевание родственников,
задействованных в реализации программы социальной адаптации, стихийное
бедствие).
6. Срок действия и основания прекращения
социального контракта
6.1. Контракт вступает в силу с момента подписания и действует по
________________ 20___ г.
6.2. ДСЗ в одностороннем порядке может отказаться от исполнения
условий Контракта при невыполнении Заявителем условий программы социальной
адаптации посредством письменного уведомления Заявителя.
6.3. Заявитель в одностороннем порядке может отказаться от исполнения
условий Контракта при невыполнении ДСЗ своих обязательств о
своевременном оказании социальных услуг и (или) выплате социального
пособия, включенных в программу социальной адаптации, посредством
письменного уведомления ДСЗ.
6.4. Контракт расторгается досрочно в следующих случаях:
в связи с выездом семьи (гражданина) на новое место жительства или
место пребывания за пределы Воронежской области;
в случае смерти одиноко проживающего гражданина;
в случае невыполнения мероприятий программы социальной адаптации без
уважительных причин, установленных решением межведомственной комиссии по
оказанию государственной социальной помощи на основании социального
контракта;
представление недостоверной информации в ходе исполнения социального
контракта.
6.5. Все изменения в Контракт вносятся путем заключения
дополнительного соглашения.
6.6. Настоящий Контракт составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу.
6. Подписи сторон
Руководитель ДСЗ Заявитель
_______________________ Ф.И.О. _______________________ Ф.И.О.
(подпись) (подпись)
Дата Дата
М.П.
Утвержден
приказом
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИНГА ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ
ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Список изменяющих документов
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области
от 19.06.2014 № 1767/ОД)
1. Мониторинг проводится ежеквартально.
2. Целью проведения мониторинга является оценка эффективности оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
3. Задачи мониторинга:
1) обеспечение учета количества заключенных социальных контрактов, форм оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта;
2) создание системы контроля исполнения гражданами условий социального контракта;
3) создание системы оценки результативности мероприятий программы социальной адаптации;
4) бюджетное планирование оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта в необходимых объемах.
4. Основные показатели для оценки эффективности оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта:
1) численность граждан, государственная социальная помощь которым оказана на основании социального контракта;
2) динамика изменения среднедушевого дохода семьи в период действия социального контракта;
3) доля граждан, с которыми расторгнут социальный контракт по основанию невыполнения программы социальной адаптации без уважительных причин, от общего числа граждан, с которыми заключен социальный контракт.
5. Казенные учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" по месту жительства граждан ежеквартально до 15-го числа, следующего за отчетным периодом, представляют в департамент социальной защиты Воронежской области в отдел организации комплексного социального обслуживания населения информацию об оказании государственной помощи на основании социального контракта по форме, согласно приложению № 1 к настоящему Порядку.
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 19.06.2014 № 1767/ОД)
6. Обобщает итоги мониторинга отдел организации комплексного социального обслуживания населения департамента для последующего использования в реализации государственной политики по повышению эффективности оказания государственной социальной помощи.
Приложение № 1
к Порядку
проведения мониторинга оказания
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
ИНФОРМАЦИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ МОНИТОРИНГА ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ
ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
____________________________________________________________
наименование КУ ВО "УСЗН" района г. Воронежа,
района Воронежской области, г. Нововоронежа
на _______________ 20___ г.
№ п/п
Ф.И.О. заявителя
Категория гражданина (семьи)
Чис-ть семьи
Чис-ть несовершеннолетних детей в семье
Срок действия социального контракта
Форма оказания помощи
В случае назначения социального пособия
Мероприятия программы социальной адаптации
Среднедушевой доход при заключении социального контракта
Среднедушевой доход в отчетном периоде
Результат реализации программы социальной адаптации
размер пособия
периодичность выплаты
Утверждено
приказом
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
ПОЛОЖЕНИЕ
О РАЙОННОЙ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ КОМИССИИ ПО ОКАЗАНИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Список изменяющих документов
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области
от 19.06.2014 № 1767/ОД)
1. Общие положения
1.1. Районная межведомственная комиссия по оказанию государственной социальной помощи на основании социального контракта (далее - Комиссия) создается в целях всестороннего и объективного рассмотрения обращений граждан, выработки согласованных мероприятий по выходу гражданина и (или) его семьи из трудной жизненной ситуации и является коллегиальным органом.
1.2. Комиссия в своей деятельности руководствуется правовыми актами Российской Федерации, правовыми актами Воронежской области и настоящим Положением.
1.3. Комиссию возглавляет директор казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" по месту жительства или пребывания гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной помощи на основании социального контракта (далее - КУ ВО "УСЗН" района). По согласованию в состав Комиссии включаются представители органов местного самоуправления, а также организаций и учреждений, осуществляющих деятельность в следующих сферах:
- предпринимательства;
- агропромышленного комплекса;
- образования, науки и молодежной политики;
- здравоохранения;
- занятости населения;
- культуры;
- физической культуры и спорта.
1.4. Состав Комиссии утверждается приказом КУ ВО "УСЗН" района.
1.5. Основными задачами Комиссии являются:
- обеспечение взаимодействия государственных учреждений, органов местного самоуправления, иных организаций по вопросам оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта;
- разработка мер, направленных на выход гражданина и (или) его семьи из трудной жизненной ситуации, создание условий для самообеспечения на основании принимаемых гражданином взаимных обязательств;
- внесение предложений по видам и формам оказания гражданину государственной социальной помощи на основании социального контракта.
1.6. Для решения задач Комиссия имеет право:
- приглашать на заседания Комиссии граждан, обратившихся с заявлением об оказании государственной помощи на основании социального контракта, заслушивать их пояснения;
- обсуждать и предлагать мероприятия в рамках действующего законодательства, направленные на выход гражданина и (или) семьи из трудной жизненной ситуации, выполнение которых предусматривается программой социальной адаптации;
- назначать проверку выполнения мероприятий программы социальной адаптации, условий и обязательств, закрепленных в социальном контракте.
1.7. Председатель Комиссии руководит деятельностью Комиссии, определяет дату и время проведения заседаний Комиссии.
1.8. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц.
1.9. Решения Комиссии принимаются простым большинством голосов от числа присутствующих членов Комиссии. При равенстве голосов решающим является голос председателя Комиссии.
1.10. Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председателем Комиссии.
2. Порядок рассмотрения Комиссией заявлений граждан
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта
2.1. На заседании Комиссии рассматриваются заявления граждан об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта с приложением необходимых документов, проекты программ социальной адаптации и проекты социальных контрактов, подготовленные КУ ВО "УСЗН" района.
2.2. По результатам рассмотрения представленных документов членами Комиссии вносятся предложения по видам и формам оказания гражданину государственной социальной помощи на основании социального контракта, по рекомендуемым мероприятиям программы социальной адаптации.
2.3. Предложения Комиссии оформляются в виде протокола, который передается в департамент социальной защиты Воронежской области для принятия решения об оказании (об отказе в оказании) государственной социальной помощи на основании социального контракта.
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 19.06.2014 № 1767/ОД)
Утверждено
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введено приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(наименование казенного учреждения Воронежской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА И ОКАЗАНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
4. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
5. Сведения о членах семьи:
№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Статус в семье
Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении
Дата рождения
Прошу заключить со мной социальный контракт и оказать государственную социальную помощь на основании социального контракта.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:
1. _______________________________ ______________ (подпись).
2. _______________________________ ______________ (подпись).
3. _______________________________ ______________ (подпись).
4. _______________________________ ______________ (подпись).
Согласен:
1) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных";
2) на проведение проверки достоверности представленных мной сведений.
Предупрежден, что:
1) в случае представления в заявлении неполных и (или) недостоверных сведений о составе семьи, доходах всех членов семьи департамент труда и социального развития Воронежской области отказывает в оказании государственной социальной помощи;
2) в случае установления факта недостоверности в представленных мною сведениях о составе семьи, доходах всех членов семьи в результате проведения дополнительной проверки департамент труда и социального развития Воронежской области отказывает в оказании государственной социальной помощи;
3) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах на оказание государственной социальной помощи, несет заявитель;
4) незаконно предоставленные суммы государственной социальной помощи подлежат возврату заявителем в установленном законом порядке.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________.
3. ________________________________________________________________.
4. ________________________________________________________________.
5. ________________________________________________________________.
__________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы _________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление о заключении социального контракта и оказании
государственной социальной помощи на основании социального контракта и
документы гражданина(ки) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _____________ _____________________ __________________________
(дата приема (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
заявления)
Утвержден
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введен приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
КАЗЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
"УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
_____________________________________________________"
(РАЙОНА Г. ВОРОНЕЖА, РАЙОНА ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ,
Г. НОВОВОРОНЕЖА)
№ п/п
Дата поступления заявления
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства (пребывания)
Дата и номер приказа ДСЗ о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта
Вид и размер помощи
Срок действия социального контракта
Подпись специалиста
Примечание
1.
2.
3.
Утверждена
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введена приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
АНКЕТА
О СЕМЕЙНОМ И МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОМ ПОЛОЖЕНИИ (ОЦЕНКА СИТУАЦИИ)
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ, ПРЕТЕНДУЮЩЕМ
НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ <*>
№ п/п
Ф.И.О.
Дата рождения
Родственные отношения
Место работы и должность (обучения)
Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу
1.
Заявитель
2.
3.
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу
1.
2.
3.
--------------------------------
<*> Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
2. ОЦЕНКА СИТУАЦИИ
Материальное положение (заполняется со слов, учитывается личное подсобное
хозяйство) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Отношения с членами семьи _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сложности в семье _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Возможности (потенциал) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ___________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ГРАЖДАНИНА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ
№ п/п
Ф.И.О.
Вид дохода
Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
месяц
месяц
месяц
доход за 3 месяца
1.
1.
2.
3.
2.
1.
2.
3.
Указываются все члены семьи
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты
в сумме ______________ рублей, удержанные по исполнительному листу № ______
от __________ в пользу ____________________________________________________
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Совокупный доход семьи за 3 месяца ____________________________ рублей.
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца _________________________ рублей.
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ___________ кв. м; число комнат _____________.
Форма собственности: _____________________________________________________.
Качество дома ____________________________________________________________.
(кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)
Благоустройство жилища ___________________________________________________.
(водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д.)
4. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ
ГРАЖДАНИНУ И ЧЛЕНАМ СЕМЬИ НА ПРАВЕ ЛИЧНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
Вид имущества
Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)
Принадлежность
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид): _______________
заявитель _______________________________________________
супруг (супруга) ________________________________________
дети ____________________________________________________
другие родственники _____________________________________.
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной
ситуации (мнение заявителя) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на оказание
государственной социальной помощи на основании социального контракта в
течение 15 календарных дней со дня их наступления.
_______________ __________________ ___________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись заявителя)
Специалист
КУ ВО "УСЗН" ________ _______________ _________________
(района г. Воронежа, (подпись) (Ф.И.О.)
района Воронежской
области, г. Нововоронежа)
"___" __________ 20__ г.
Утверждена
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введена приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
Получатель государственной социальной помощи на основании социального
контракта:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, адрес регистрации либо пребывания)
Дата начала действия социального контракта _______________________________.
Дата окончания действия социального контракта ____________________________.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БЕЗРАБОТНЫХ (НЕРАБОТАЮЩИХ)
Профессия
Последнее место работы, причина увольнения
Стаж работы (общий)
Стаж работы на последнем месте
Последняя занимаемая должность
Длительность периода без работы
План мероприятий по социальной адаптации
Мероприятия
Срок исполнения
Ответственный специалист
Орган (учреждение), оказывающий помощь, услуги
Отметка о выполнении
Результат
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
социального контракта, по проведенным мероприятиям:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Необходимое взаимодействие:
со службой занятости населения
__________________________________________________________________________,
с органом здравоохранения
__________________________________________________________________________,
с органом образования
__________________________________________________________________________,
другие контакты
__________________________________________________________________________.
Социальная помощь на основании социального контракта
№ п/п
Натуральная помощь
Единовременное перечисление денежных средств по социальному контракту (сумма, руб.)
Ежемесячное перечисление денежных средств по социальному контракту (сумма, руб.)
Планируемые затраты заявителя при единовременном перечислении денежных
средств по социальному контракту (заполняется со слов заявителя):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятия социального контракта
№ п/п
Срок реализации
Наименование мероприятия
Отметка о реализации в срок
Примечание (особые отметки)
Выводы по результатам участия заявителя
в социальном контракте
№ п/п
Показатель/характеристика
Положение ухудшилось
Положение не изменилось
Положение улучшилось
1
Уровень дохода
2
Стоимость хозяйства
3
Отношения в семье
4
Отзывы соседей
5
Отзыв специалистов социальных служб
Контрольное заключение ответственного специалиста об эффективности
реализации мероприятий социального контракта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
Подпись специалиста _____________ Дата __________
Утверждена
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введена приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
ИНФОРМАЦИЯ
О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
Социальное пособие с ежемесячной выплатой (рублей)
Социальное пособие с единовременной выплатой (рублей)
Социальные услуги (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)
Помощь в натуральном виде
размер пособия на одного члена семьи в месяц
общая сумма пособия на всех членов семьи в месяц
общая сумма пособия на всех членов семьи за срок действия контракта ______ месяцев
В случае единовременной выплаты:
СМЕТА ЗАТРАТ
Наименование приобретенного домашнего скота, птицы, техники, оборудования и т.п.
Сумма (рублей)
Итого
Заключение по оказанию государственной социальной помощи на основании
социального контракта об эффективности проведенных мероприятий:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Директор КУ ВО "УСЗН" _________________ _________________________ Ф.И.О.
(района г. Воронежа, района Воронежской (подпись)
области, г. Нововоронежа)
Специалист КУ ВО "УСЗН" _______________ _________________________ Ф.И.О.
(района г. Воронежа, района Воронежской (подпись)
области, г. Нововоронежа)
Получатель государственной социальной
помощи на основании социального контракта _________________________ Ф.И.О.
(подпись)
"___" ___________ 20__ г.
------------------------------------------------------------------
ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 24 сентября 2013 г. № 3156/ОД
ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Список изменяющих документов
(в ред. приказов ДСЗ Воронежской области
от 19.06.2014 № 1767/ОД, от 30.06.2015 № 1395/ОД)
В соответствии со статьей 5.1 Закона Воронежской области от 25.06.2012 № 98-ОЗ "О государственной социальной помощи в Воронежской области" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
1.1. Исключен. - Приказ ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД.
1.2. Форму социального контракта.
1.3. Порядок проведения мониторинга оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
1.4. Положение о районной межведомственной комиссии по рассмотрению вопросов оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
1.5. Форму заявления о заключении контракта и оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта.
(пп. 1.5 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
1.6. Форму журнала регистрации заявлений о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" районов г. Воронежа, Воронежской области, г. Нововоронежа".
(пп. 1.6 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
1.7. Форму анкеты о семейном и материально-бытовом положении.
(пп. 1.7 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
1.8. Форму программы социальной адаптации.
(пп. 1.8 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
1.9. Форму информации о выполнении программы социальной адаптации.
(пп. 1.9 введен приказом ДСЗ Воронежской области от 30.06.2015 № 1395/ОД)
2. Отделу организации комплексного социального обслуживания населения департамента (Алексеева):
2.1. В срок до 15 октября 2013 года разработать проект приказа департамента "О внесении изменений в Административный регламент департамента труда и социального развития Воронежской области по оказанию государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи за счет средств областного бюджета отдельным категориям граждан, проживающим на территории Воронежской области".
2.2. Обеспечить методическое руководство деятельностью казенных учреждений Воронежской области "Управление социальной защиты населения" районов г. Воронежа, Воронежской области, г. Нововоронежа по вопросам оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
3. Директорам казенных учреждений Воронежской области "Управление социальной защиты населения" районов г. Воронежа, Воронежской области, г. Нововоронежа:
3.1. В течение 5 дней с даты вступления в силу настоящего приказа создать районные межведомственные комиссии по рассмотрению вопросов оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
3.2. Обеспечить выполнение мероприятий по разработке программы социальной адаптации и заключению социального контракта.
4. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента Новицкую Е.В.
Руководитель департамента
Н.И.САМОЙЛЮК
Утвержден
приказом
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
ПОРЯДОК
РАЗРАБОТКИ ПРОГРАММЫ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Исключен. - Приказ ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД.
Утвержден
приказом
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области
от 19.06.2014 № 1767/ОД)
Форма
СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ
"___" ______________ 20__ г.
Настоящий социальный контракт (далее - Контракт) заключен между
департаментом социальной защиты Воронежской области в лице
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. руководителя)
действующего на основании ________________________________________________,
именуемого в дальнейшем ДСЗ, и гражданином
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, заключающего социальный контракт,
данные документа, удостоверяющего личность)
проживающим по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
именуемым в дальнейшем Заявитель.
1. Предмет социального контракта
Предметом настоящего социального контракта является сотрудничество
между ДСЗ, казенным учреждением Воронежской области "Управление
социальной защиты населения" по месту жительства или пребывания (далее -
КУ ВО "УСЗН" района) и Заявителем по реализации программы социальной
адаптации в соответствии с Законом Воронежской области от 25.06.2012
№ 98-ОЗ "О государственной социальной помощи в Воронежской области" в целях
стимулирования активных действий Заявителя (и членов его семьи) по
преодолению трудной жизненной ситуации.
2. Права и обязанности ДСЗ
2.1. ДСЗ имеет право:
запрашивать у третьих лиц (предприятий, налоговых органов и др.
органов, организаций) дополнительные сведения о доходах и имуществе
Заявителя и членов его семьи для их проверки;
проверять материально-бытовые условия Заявителя;
использовать полученную информацию при решении вопроса об оказании
государственной социальной помощи на основании социального контракта;
вынести решение о расторжении социального контракта, если Заявитель не
выполняет условия настоящего Контракта и программы социальной адаптации.
2.2. ДСЗ обязуется:
в соответствии с программой социальной адаптации оказывать Заявителю
социальные услуги _______________________________ и (или) выплачивать
социальное пособие на период действия социального контракта с
_______________ по _______________; размер и периодичность выплаты
социального пособия, определенные районной межведомственной комиссией по
оказанию государственной социальной помощи на основании социального
контракта в размере ______________ рублей, в общей сумме _________________;
выплату производить ___________________________________________________
(указывается периодичность выплаты:
ежемесячно, единовременно)
организовывать предоставление услуг согласно разработанной программе
социальной адаптации;
осуществлять взаимодействие с другими органами исполнительной власти
для реализации мероприятий в рамках программы социальной адаптации.
3. Права и обязанности Заявителя
3.1. Заявитель имеет право:
на получение социальных услуг и (или) социального пособия в рамках
программы социальной адаптации.
3.2. Заявитель обязан:
расходовать выделенные ему средства строго на заявленные цели:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
выполнять программу социальной адаптации в полном объеме,
предпринимать активные действия по выходу из трудной жизненной ситуации;
представлять в КУ ВО "УСЗН" района отчет в произвольной форме о
выполнении программы социальной адаптации и использовании выделенных
средств на цели, определенные в настоящем Контракте, с приложением
документов, подтверждающих понесенные расходы (оплаченные счета, кассовые и
товарные чеки, иные подтверждающие документы), согласно следующему графику:
первый отчет - к ______________________________ к 20___ г.;
второй отчет - к ______________________________ к 20___ г.,
третий отчет - к ______________________________ к 20___ г.;
итоговый отчет - к ____________________________ к 20___ г.;
представлять в КУ ВО "УСЗН" района информацию о наступлении
обстоятельств, влияющих на назначение социального пособия и его размер, в
течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств;
в случае необходимости внесения изменений в программу социальной
адаптации обращаться за разрешением на внесение этих изменений в КУ ВО
"УСЗН" района;
возместить в областной бюджет денежные средства, полученные
неправомерно или использованные на цели, не предусмотренные условиями
настоящего Контракта, в установленном законодательством порядке;
взаимодействовать с работником КУ ВО "УСЗН" района, осуществляющим
сопровождение социального контракта, регулярно предоставлять все сведения о
ходе исполнения программы социальной адаптации.
4. Порядок оказания государственной социальной помощи
Порядок оказания государственной социальной помощи на основании
Контракта определяется исходя из программы социальной адаптации, которая
является приложением к настоящему Контракту.
5. Ответственность сторон
5.1. Заявитель несет ответственность за представление недостоверных
или неполных сведений, указанных в заявлении об оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта.
5.2. ДСЗ несет ответственность за оказание Заявителю государственной
социальной помощи в объеме, утвержденном программой социальной адаптации.
5.3. Ответственность не применяется, если несоблюдение или
невыполнение Заявителем программы социальной адаптации, а также других
условий Контракта произошло по независящим от Заявителя форс-мажорным
обстоятельствам (смерть или тяжелое заболевание родственников,
задействованных в реализации программы социальной адаптации, стихийное
бедствие).
6. Срок действия и основания прекращения
социального контракта
6.1. Контракт вступает в силу с момента подписания и действует по
________________ 20___ г.
6.2. ДСЗ в одностороннем порядке может отказаться от исполнения
условий Контракта при невыполнении Заявителем условий программы социальной
адаптации посредством письменного уведомления Заявителя.
6.3. Заявитель в одностороннем порядке может отказаться от исполнения
условий Контракта при невыполнении ДСЗ своих обязательств о
своевременном оказании социальных услуг и (или) выплате социального
пособия, включенных в программу социальной адаптации, посредством
письменного уведомления ДСЗ.
6.4. Контракт расторгается досрочно в следующих случаях:
в связи с выездом семьи (гражданина) на новое место жительства или
место пребывания за пределы Воронежской области;
в случае смерти одиноко проживающего гражданина;
в случае невыполнения мероприятий программы социальной адаптации без
уважительных причин, установленных решением межведомственной комиссии по
оказанию государственной социальной помощи на основании социального
контракта;
представление недостоверной информации в ходе исполнения социального
контракта.
6.5. Все изменения в Контракт вносятся путем заключения
дополнительного соглашения.
6.6. Настоящий Контракт составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу.
6. Подписи сторон
Руководитель ДСЗ Заявитель
_______________________ Ф.И.О. _______________________ Ф.И.О.
(подпись) (подпись)
Дата Дата
М.П.
Утвержден
приказом
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИНГА ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ
ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Список изменяющих документов
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области
от 19.06.2014 № 1767/ОД)
1. Мониторинг проводится ежеквартально.
2. Целью проведения мониторинга является оценка эффективности оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
3. Задачи мониторинга:
1) обеспечение учета количества заключенных социальных контрактов, форм оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта;
2) создание системы контроля исполнения гражданами условий социального контракта;
3) создание системы оценки результативности мероприятий программы социальной адаптации;
4) бюджетное планирование оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта в необходимых объемах.
4. Основные показатели для оценки эффективности оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта:
1) численность граждан, государственная социальная помощь которым оказана на основании социального контракта;
2) динамика изменения среднедушевого дохода семьи в период действия социального контракта;
3) доля граждан, с которыми расторгнут социальный контракт по основанию невыполнения программы социальной адаптации без уважительных причин, от общего числа граждан, с которыми заключен социальный контракт.
5. Казенные учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" по месту жительства граждан ежеквартально до 15-го числа, следующего за отчетным периодом, представляют в департамент социальной защиты Воронежской области в отдел организации комплексного социального обслуживания населения информацию об оказании государственной помощи на основании социального контракта по форме, согласно приложению № 1 к настоящему Порядку.
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 19.06.2014 № 1767/ОД)
6. Обобщает итоги мониторинга отдел организации комплексного социального обслуживания населения департамента для последующего использования в реализации государственной политики по повышению эффективности оказания государственной социальной помощи.
Приложение № 1
к Порядку
проведения мониторинга оказания
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
ИНФОРМАЦИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ МОНИТОРИНГА ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ
ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
____________________________________________________________
наименование КУ ВО "УСЗН" района г. Воронежа,
района Воронежской области, г. Нововоронежа
на _______________ 20___ г.
№ п/п
Ф.И.О. заявителя
Категория гражданина (семьи)
Чис-ть семьи
Чис-ть несовершеннолетних детей в семье
Срок действия социального контракта
Форма оказания помощи
В случае назначения социального пособия
Мероприятия программы социальной адаптации
Среднедушевой доход при заключении социального контракта
Среднедушевой доход в отчетном периоде
Результат реализации программы социальной адаптации
размер пособия
периодичность выплаты
Утверждено
приказом
департамента труда и
социального развития
Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
ПОЛОЖЕНИЕ
О РАЙОННОЙ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ КОМИССИИ ПО ОКАЗАНИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Список изменяющих документов
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области
от 19.06.2014 № 1767/ОД)
1. Общие положения
1.1. Районная межведомственная комиссия по оказанию государственной социальной помощи на основании социального контракта (далее - Комиссия) создается в целях всестороннего и объективного рассмотрения обращений граждан, выработки согласованных мероприятий по выходу гражданина и (или) его семьи из трудной жизненной ситуации и является коллегиальным органом.
1.2. Комиссия в своей деятельности руководствуется правовыми актами Российской Федерации, правовыми актами Воронежской области и настоящим Положением.
1.3. Комиссию возглавляет директор казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" по месту жительства или пребывания гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной помощи на основании социального контракта (далее - КУ ВО "УСЗН" района). По согласованию в состав Комиссии включаются представители органов местного самоуправления, а также организаций и учреждений, осуществляющих деятельность в следующих сферах:
- предпринимательства;
- агропромышленного комплекса;
- образования, науки и молодежной политики;
- здравоохранения;
- занятости населения;
- культуры;
- физической культуры и спорта.
1.4. Состав Комиссии утверждается приказом КУ ВО "УСЗН" района.
1.5. Основными задачами Комиссии являются:
- обеспечение взаимодействия государственных учреждений, органов местного самоуправления, иных организаций по вопросам оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта;
- разработка мер, направленных на выход гражданина и (или) его семьи из трудной жизненной ситуации, создание условий для самообеспечения на основании принимаемых гражданином взаимных обязательств;
- внесение предложений по видам и формам оказания гражданину государственной социальной помощи на основании социального контракта.
1.6. Для решения задач Комиссия имеет право:
- приглашать на заседания Комиссии граждан, обратившихся с заявлением об оказании государственной помощи на основании социального контракта, заслушивать их пояснения;
- обсуждать и предлагать мероприятия в рамках действующего законодательства, направленные на выход гражданина и (или) семьи из трудной жизненной ситуации, выполнение которых предусматривается программой социальной адаптации;
- назначать проверку выполнения мероприятий программы социальной адаптации, условий и обязательств, закрепленных в социальном контракте.
1.7. Председатель Комиссии руководит деятельностью Комиссии, определяет дату и время проведения заседаний Комиссии.
1.8. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц.
1.9. Решения Комиссии принимаются простым большинством голосов от числа присутствующих членов Комиссии. При равенстве голосов решающим является голос председателя Комиссии.
1.10. Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председателем Комиссии.
2. Порядок рассмотрения Комиссией заявлений граждан
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта
2.1. На заседании Комиссии рассматриваются заявления граждан об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта с приложением необходимых документов, проекты программ социальной адаптации и проекты социальных контрактов, подготовленные КУ ВО "УСЗН" района.
2.2. По результатам рассмотрения представленных документов членами Комиссии вносятся предложения по видам и формам оказания гражданину государственной социальной помощи на основании социального контракта, по рекомендуемым мероприятиям программы социальной адаптации.
2.3. Предложения Комиссии оформляются в виде протокола, который передается в департамент социальной защиты Воронежской области для принятия решения об оказании (об отказе в оказании) государственной социальной помощи на основании социального контракта.
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 19.06.2014 № 1767/ОД)
Утверждено
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введено приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(наименование казенного учреждения Воронежской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА И ОКАЗАНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
4. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
5. Сведения о членах семьи:
№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Статус в семье
Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении
Дата рождения
Прошу заключить со мной социальный контракт и оказать государственную социальную помощь на основании социального контракта.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:
1. _______________________________ ______________ (подпись).
2. _______________________________ ______________ (подпись).
3. _______________________________ ______________ (подпись).
4. _______________________________ ______________ (подпись).
Согласен:
1) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных";
2) на проведение проверки достоверности представленных мной сведений.
Предупрежден, что:
1) в случае представления в заявлении неполных и (или) недостоверных сведений о составе семьи, доходах всех членов семьи департамент труда и социального развития Воронежской области отказывает в оказании государственной социальной помощи;
2) в случае установления факта недостоверности в представленных мною сведениях о составе семьи, доходах всех членов семьи в результате проведения дополнительной проверки департамент труда и социального развития Воронежской области отказывает в оказании государственной социальной помощи;
3) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах на оказание государственной социальной помощи, несет заявитель;
4) незаконно предоставленные суммы государственной социальной помощи подлежат возврату заявителем в установленном законом порядке.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________.
3. ________________________________________________________________.
4. ________________________________________________________________.
5. ________________________________________________________________.
__________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы _________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление о заключении социального контракта и оказании
государственной социальной помощи на основании социального контракта и
документы гражданина(ки) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _____________ _____________________ __________________________
(дата приема (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
заявления)
Утвержден
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введен приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
КАЗЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
"УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
_____________________________________________________"
(РАЙОНА Г. ВОРОНЕЖА, РАЙОНА ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ,
Г. НОВОВОРОНЕЖА)
№ п/п
Дата поступления заявления
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства (пребывания)
Дата и номер приказа ДСЗ о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта
Вид и размер помощи
Срок действия социального контракта
Подпись специалиста
Примечание
1.
2.
3.
Утверждена
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введена приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
АНКЕТА
О СЕМЕЙНОМ И МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОМ ПОЛОЖЕНИИ (ОЦЕНКА СИТУАЦИИ)
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ, ПРЕТЕНДУЮЩЕМ
НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ <*>
№ п/п
Ф.И.О.
Дата рождения
Родственные отношения
Место работы и должность (обучения)
Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу
1.
Заявитель
2.
3.
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу
1.
2.
3.
--------------------------------
<*> Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
2. ОЦЕНКА СИТУАЦИИ
Материальное положение (заполняется со слов, учитывается личное подсобное
хозяйство) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Отношения с членами семьи _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сложности в семье _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Возможности (потенциал) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ___________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ГРАЖДАНИНА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ
№ п/п
Ф.И.О.
Вид дохода
Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
месяц
месяц
месяц
доход за 3 месяца
1.
1.
2.
3.
2.
1.
2.
3.
Указываются все члены семьи
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты
в сумме ______________ рублей, удержанные по исполнительному листу № ______
от __________ в пользу ____________________________________________________
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Совокупный доход семьи за 3 месяца ____________________________ рублей.
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца _________________________ рублей.
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ___________ кв. м; число комнат _____________.
Форма собственности: _____________________________________________________.
Качество дома ____________________________________________________________.
(кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)
Благоустройство жилища ___________________________________________________.
(водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д.)
4. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ
ГРАЖДАНИНУ И ЧЛЕНАМ СЕМЬИ НА ПРАВЕ ЛИЧНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
Вид имущества
Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)
Принадлежность
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид): _______________
заявитель _______________________________________________
супруг (супруга) ________________________________________
дети ____________________________________________________
другие родственники _____________________________________.
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной
ситуации (мнение заявителя) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на оказание
государственной социальной помощи на основании социального контракта в
течение 15 календарных дней со дня их наступления.
_______________ __________________ ___________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись заявителя)
Специалист
КУ ВО "УСЗН" ________ _______________ _________________
(района г. Воронежа, (подпись) (Ф.И.О.)
района Воронежской
области, г. Нововоронежа)
"___" __________ 20__ г.
Утверждена
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введена приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
Получатель государственной социальной помощи на основании социального
контракта:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, адрес регистрации либо пребывания)
Дата начала действия социального контракта _______________________________.
Дата окончания действия социального контракта ____________________________.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БЕЗРАБОТНЫХ (НЕРАБОТАЮЩИХ)
Профессия
Последнее место работы, причина увольнения
Стаж работы (общий)
Стаж работы на последнем месте
Последняя занимаемая должность
Длительность периода без работы
План мероприятий по социальной адаптации
Мероприятия
Срок исполнения
Ответственный специалист
Орган (учреждение), оказывающий помощь, услуги
Отметка о выполнении
Результат
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
социального контракта, по проведенным мероприятиям:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Необходимое взаимодействие:
со службой занятости населения
__________________________________________________________________________,
с органом здравоохранения
__________________________________________________________________________,
с органом образования
__________________________________________________________________________,
другие контакты
__________________________________________________________________________.
Социальная помощь на основании социального контракта
№ п/п
Натуральная помощь
Единовременное перечисление денежных средств по социальному контракту (сумма, руб.)
Ежемесячное перечисление денежных средств по социальному контракту (сумма, руб.)
Планируемые затраты заявителя при единовременном перечислении денежных
средств по социальному контракту (заполняется со слов заявителя):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятия социального контракта
№ п/п
Срок реализации
Наименование мероприятия
Отметка о реализации в срок
Примечание (особые отметки)
Выводы по результатам участия заявителя
в социальном контракте
№ п/п
Показатель/характеристика
Положение ухудшилось
Положение не изменилось
Положение улучшилось
1
Уровень дохода
2
Стоимость хозяйства
3
Отношения в семье
4
Отзывы соседей
5
Отзыв специалистов социальных служб
Контрольное заключение ответственного специалиста об эффективности
реализации мероприятий социального контракта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
Подпись специалиста _____________ Дата __________
Утверждена
приказом
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 24.09.2013 № 3156/ОД
Список изменяющих документов
(введена приказом ДСЗ Воронежской области
от 30.06.2015 № 1395/ОД)
Форма
ИНФОРМАЦИЯ
О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
Социальное пособие с ежемесячной выплатой (рублей)
Социальное пособие с единовременной выплатой (рублей)
Социальные услуги (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)
Помощь в натуральном виде
размер пособия на одного члена семьи в месяц
общая сумма пособия на всех членов семьи в месяц
общая сумма пособия на всех членов семьи за срок действия контракта ______ месяцев
В случае единовременной выплаты:
СМЕТА ЗАТРАТ
Наименование приобретенного домашнего скота, птицы, техники, оборудования и т.п.
Сумма (рублей)
Итого
Заключение по оказанию государственной социальной помощи на основании
социального контракта об эффективности проведенных мероприятий:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Директор КУ ВО "УСЗН" _________________ _________________________ Ф.И.О.
(района г. Воронежа, района Воронежской (подпись)
области, г. Нововоронежа)
Специалист КУ ВО "УСЗН" _______________ _________________________ Ф.И.О.
(района г. Воронежа, района Воронежской (подпись)
области, г. Нововоронежа)
Получатель государственной социальной
помощи на основании социального контракта _________________________ Ф.И.О.
(подпись)
"___" ___________ 20__ г.
------------------------------------------------------------------