Отчет Контрольно-счетной палаты Воронежской обл. от 18.04.2013 N 2.14-2013 "О результатах проверки финансово-хозяйственной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования за 2011 - 2012 годы, а также законности и результативности использования средств страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории Воронежской области"
Утвержден
решением
коллегии Контрольно-счетной
палаты Воронежской области
от 18 апреля 2013 года № 6(100)
ОТЧЕТ № 2.14-2013
О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ЗА 2011 - 2012 ГОДЫ, А ТАКЖЕ ЗАКОННОСТИ
И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ СТРАХОВЫМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В СФЕРЕ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Основание для проведения контрольного мероприятия: п. 14 плана работы Контрольно-счетной палаты Воронежской области на 2013 год, распоряжение от 28.01.2013 № 9.
Цель контрольного мероприятия: оценка полноты поступлений, целевого характера и эффективности использования средств, предназначенных для обеспечения гарантий оказания застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Перечень проверенных объектов и оформленных актов:
1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области - акт № 2.14-2013 от 03.04.2013.
2. Страховая медицинская организация Воронежский филиал ОАО "РОСНО-МС" - акт № 2.14/1-2013 от 27.02.2013.
3. Страховая медицинская организация ООО "Медицинская страховая компания "ИНКО-МЕД" - акт № 2.14/2-2013 от 11.03.2013.
Срок проведения контрольного мероприятия: с 04.02.2013 по 12.04.2013.
Вопросы контрольного мероприятия:
1. Соответствие нормативной базы, регламентирующей деятельность Территориального фонда ОМС Воронежской области, действующему законодательству.
2. Анализ объемов и структуры доходных источников бюджета Территориального фонда ОМС Воронежской области.
3. Оценка обоснованности и достоверности расходной части бюджета Территориального фонда ОМС Воронежской области:
3.1. Использование дотации на выполнение территориальной программы ОМС.
3.2. Использование межбюджетных трансфертов на реализацию мероприятий ПНП "Здоровье":
- дополнительные выплаты медицинскому персоналу первичного медико-санитарного звена;
- проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;
- диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
3.3. Использование субсидии на реализацию региональной программы "Модернизация здравоохранения Воронежской области".
3.4. Исполнение Закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ст. 51) в части предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в 2012 году.
3.5. Анализ формирования и использования средств нормированного страхового запаса.
3.6. Анализ расходов на выполнение управленческих функций Территориальным фондом ОМС.
4. Оценка своевременного и целевого использования средств, полученных страховыми медицинскими организациями на осуществление обязательного медицинского страхования граждан Воронежской области (в т.ч. резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий), а также на ведение дела.
5. Анализ результатов работы Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций по защите интересов застрахованных граждан и контролю качества медицинской помощи.
Результаты контрольного мероприятия:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее - Фонд, ТФОМС) является некоммерческой организацией, созданной решением президиума Воронежского областного Совета народных депутатов и администрации Воронежской области в 1993 году. Действует на основании положения, утвержденного постановлением правительства Воронежской области от 06.04.2011 № 263.
Фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Воронежской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), Положением о территориальном фонде, Законом о бюджете территориального фонда.
Анализ исполнения доходной части бюджета
Анализ формирования доходной части бюджета ТФОМС за 2011 год отражен в заключении Контрольно-счетной палаты Воронежской области на отчет об исполнении бюджета ТФОМС в 2011 году, утвержденном на заседании коллегии Контрольно-счетной палаты Воронежской области (протокол № 6(83) от 17.05.2012). В ходе проверки расхождений данных отчета с первичными бухгалтерскими документами не выявлено.
Бюджет Фонда за 2011 год по доходам исполнен в сумме 10293331,9 тыс. рублей, что на 4,3% больше утвержденных Законом Воронежской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования" назначений. Темп роста к уровню 2010 года составил 154,3%.
Плановые доходы на 2012 год определены Законом в объеме 11636833,1 тыс. рублей. Фактические поступления составили 12537885,0 тыс. рублей (107,7% плана) с ростом к уровню прошлого года на 21,8%.
Постатейный анализ поступлений показал, что основным доходным источником (97% поступлений) являются межбюджетные трансферты Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), которые составили 12156827,9 тыс. рублей, что на четверть выше уровня 2011 года и на 8% - утвержденных плановых показателей.
Наибольший удельный вес (68%) в составе межбюджетных трансфертов занимают субвенции на финансовое обеспечение организации ОМС - 8274328,0 тыс. рублей, или 104,7% утвержденных назначений, в том числе:
- страховые взносы на ОМС неработающего населения в размере 3946760,2 тыс. рублей. Проверкой расчета данных страховых взносов отклонений от требований Федеральных законов № 326-ФЗ и № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса..." не установлено. Отмечается рост размера страховых взносов в 2012 году к уровню 2011 года в 1,4 раза;
- страховые взносы на ОМС работающего населения в сумме 2665367,0 тыс. рублей, что составляет 116,3% утвержденных годовых назначений и на 3,5% выше уровня прошлого года;
- дотации на выполнение территориальной программы ОМС составили 100% плана (1444616,2 тыс. рублей) и соответствуют уровню 2011 года, что не противоречит нормам Федерального закона № 326-ФЗ;
- средства нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС (далее - ФФОМС) на увеличение субвенций - 217584,6 тыс. рублей (100%).
За счет субсидии федерального фонда на реализацию региональной программы "Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011 - 2012 годы" в общей сумме 3634327,0 тыс. рублей сформировано 30% межбюджетных трансфертов, что составляет 115,7% утвержденных назначений и в 1,4 раза выше аналогичных поступлений 2011 года.
Помимо перечисленного, в доходах Фонда учтены безвозмездные поступления на реализацию ПНП "Здоровье" в части проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (99260,0 тыс. рублей), а также детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (10912,9 тыс. рублей). Следует отметить, что указанные доходные статьи исполнены в полном объеме к утвержденному плану, но с уменьшением к уровню 2011 года на 13,4 и 8,8 процентного пункта, соответственно. Данная ситуация обусловлена сокращением численности работающих граждан, подлежащих диспансеризации в 2012 году, по сравнению с фактической численностью 2011 года с 81 тыс. чел. до 70 тыс. чел., а также уменьшением численности детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях области, на 10% (в 2011 году - 4175 чел., в 2012 году - 3808 чел.).
Менее 3% доходов бюджета Фонда сформировано за счет межбюджетных трансфертов областного бюджета в рамках реализации ПНП "Здоровье" в сумме 321855,0 тыс. рублей (100% к утвержденному объему ассигнований) на дополнительные выплаты медперсоналу первичного медико-санитарного звена. Поступления произведены немногим менее показателя 2011 года (329488,0 тыс. рублей).
Объем прочих налоговых и неналоговых доходов в 2012 году составил 118996,9 тыс. рублей (140% утвержденных назначений). В составе поступлений 84% (99883,8 тыс. рублей) - это возмещение по межтерриториальным расчетам. Кроме того, на счет Фонда зачислены штрафы, санкции, возмещение ущерба, а также остатки резервов страховых медицинских организаций.
Проверкой установлено, что Фондом в нарушение требований Федерального закона № 326-ФЗ (ст. 29) не принимались меры по пополнению доходов бюджета за счет размещения временно свободных средств на банковских депозитах. Учитывая то, что ежемесячный объем временно свободных средств в 2012 году сложился от 38491,8 тыс. рублей до 549821,1 тыс. рублей, упущенные доходы по приблизительным расчетам составили порядка 9000,0 тыс. рублей в год, которые, в свою очередь, могли быть направлены на выполнение территориальной программы ОМС. В ходе проверки в ФФОМС направлено письмо о предоставлении разъяснений по вопросу размещения временно свободных средств.
Анализ исполнения расходной части бюджета
Фактическое исполнение расходной части бюджета Фонда за 2011 год составило 10091057,9 тыс. рублей, или 99,3% к расходам, утвержденным сводной бюджетной росписью на отчетный год, и 150,3% к расходам 2010 года. В 2012 году расходы составили 12445163,4 тыс. рублей, или 98,5% плана.
Постатейная характеристика исполнения расходной части бюджета Фонда приведена далее по тексту.
Исполнение сметы расходов на содержание Фонда
Доля расходов на выполнение управленческих функций Фондом в общей сумме доходов в 2011 году составила 1,4% в объеме 144317,7 тыс. рублей, или 98% утвержденных назначений. В 2012 году - 1,2% в сумме 144191,6 тыс. рублей (83% плана). Столь низкое исполнение в 2012 году утвержденных назначений обусловлено экономией средств в результате проведения конкурсных процедур, а также неосвоением выделенных в конце года дополнительных средств на строительство офисного здания (проектно-сметную документацию и подготовительные работы) в сумме 24213,3 тыс. рублей. Дополнительно полученные средства в составе остатка, образовавшегося на основном текущем счете, направлены на финансирование территориальной программы ОМС.
В структуре расходов наибольший удельный вес занимает заработная плата с начислениями - 71% (102837,9 тыс. рублей) и 72% (104171,1 тыс. рублей) соответственно по годам, а также арендная плата за пользование служебным помещением - по 14% (19818,7 тыс. рублей и 20558,0 тыс. рублей). Значительный объем средств ежегодно направляется на оплату прочих работ и услуг - по 6% (8967,4 тыс. рублей и 8271,1 тыс. рублей) и увеличение стоимости основных средств - 5% (6711,2 тыс. рублей) в 2011 году, 3% (4971,4 тыс. рублей) в 2012 году. Остальные средства расходовались на оплату услуг связи, ремонт оборудования автотранспорта, увеличение стоимости материальных запасов и пр.
Штатное расписание Фонда на момент проверки утверждено директором в количестве 139,5 штатной единицы. С целью приведения штатного расписания Фонда в соответствие требованиям постановлений правительства области "Об утверждении состава и численности исполнительной дирекции ТФОМС" в него трижды вносились изменения.
Система оплаты труда в соответствии со ст. 135 Трудового кодекса РФ определена положением "Об условиях оплаты труда работников, организации материального стимулирования и оказания материальной помощи работникам ТФОМС Воронежской области", являющимся приложением к коллективному договору.
На оплату труда и начисления в 2011 году направлено 102837,9 тыс. рублей, в 2012 году - 104171,1 тыс. рублей.
В ходе проверки отмечен рост средней заработной платы персонала Фонда. Так, в 2012 году в целом по учреждению среднемесячная заработная плата увеличилась по сравнению с 2011 годом на 7,6% и составила 45948,1 рубля (в 2011 году - 42706,6 рубля).
Выборочной проверкой начисления и выплаты заработной платы нарушений не установлено. Однако отмечено неравномерное распределение должностных обязанностей между двумя заместителями директора Фонда в части организации работы подчиненных им структурных подразделений, оформляемых приказами директора.
Так, в течение 2012 года в подчиненности у одного заместителя директора находилось пять отделов, у другого ситуация неоднократно менялась: до мая месяца у второго заместителя директора в подчинении было три отдела, далее по приказу директора от 03.05.2012 все эти отделы переведены в непосредственную подчиненность директору Фонда, и только с июля месяца один отдел из трех, имеющихся ранее, вновь передан второму заместителю. Во время проверки Контрольно-счетной палаты Воронежской области приказом директора в подчинение второго заместителя директора передан еще один отдел.
В 2013 году структура Фонда снова изменилась. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на столь низкую загруженность одного из заместителей директора на протяжении всего проверяемого периода, с 2013 года в штатное расписание Фонда введена еще одна ставка заместителя директора.
Ежегодно значительный объем средств (14% всех расходов) направляется Фондом на оплату аренды за пользование служебным помещением. Для осуществления своей деятельности под размещение аппарата Территориальный фонд арендует 1375,3 кв. м. В соответствии с заключенными договорами затраты на аренду площадей в 2011 году составили 19818,7 тыс. рублей, в 2012 году - 20558,0 тыс. рублей. С целью экономии денежных средств, перечисляемых за арендную плату, Фондом инициирован вопрос о строительстве офисного здания, который в июне 2012 года был рассмотрен на еженедельном рабочем совещании у первого заместителя председателя правительства области. На момент проверки вопрос о строительстве офисного здания не решен.
На увеличение стоимости основных средств в проверяемом периоде направлено 11682,6 тыс. рублей, в том числе в 2011 году - 5% всех расходов или 6711,2 тыс. рублей, в 2012 году - 3%, или 4971,4 тыс. рублей.
В соответствии с требованиями Федерального закона № 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" Фондом в проверяемом периоде приобретены следующие основные средства: компьютерное оборудование и оргтехника на сумму 6518,2 тыс. рублей, четыре транспортных средства - 4138,0 тыс. рублей, офисная мебель - 612,4 тыс. рублей, хозяйственное оборудование и инвентарь - 414,0 тыс. рублей.
Проверка показала, что договорные обязательства со стороны поставщиков выполнены. Исключение составляют факты несвоевременной поставки компьютерного оборудования ООО фирмой "РИАН" в 2011 году на сумму 2044,7 тыс. рублей и ООО "РРС-Балтика" (г. Санкт-Петербург) в 2012 году на сумму 2749,8 тыс. рублей. Недобросовестным поставщикам направлены претензионные письма, возмещена неустойка в размере 63,4 тыс. рублей и 19,2 тыс. рублей соответственно. Следует отметить, что 63,4 тыс. рублей поступили на счет Фонда только в ходе проверки, спустя год с момента направления письма (29.12.2011) с претензией в адрес ООО "РИАН".
Расходы Фонда на повышение квалификации своих сотрудников, участие в обучающих семинарах, а также конференциях в 2011 году сложились в сумме 933,1 тыс. рублей, в 2012 году - 1351,6 тыс. рублей.
В проверяемом периоде на курсах повышения квалификации и семинарах обучилось 63 человека (33 чел. - в 2011 году, 30 чел. - в 2012 году). В ходе проверки установлены факты ежегодного направления по приказам директора Фонда на обучение одних и тех же сотрудников, зачастую по повторяющимся темам.
Например, в 2011 - 2012 годах начальник отдела организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС повышала свою квалификацию 4 раза: в г. Новосибирске - по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества предоставления медицинской помощи по ОМС, в г. Кисловодске - практическим вопросам применения законодательства в сфере госзакупок и дважды (в г. Москве и г. Сочи) - по вопросам формирования и реализации региональных программ модернизации здравоохранения в РФ.
Аналогично за проверяемый период первый заместитель директора была направлена на три обучающих семинара (два раза - в г. Сочи и один - в г. Кисловодске), причем два из них проводились по одной тематике - применение законодательства в сфере государственных закупок.
По три раза посетили семинары начальник отдела по правовой и кадровой работе (два - в г. Санкт-Петербурге и один в г. Москве), а также начальник отдела организации финансирования мероприятий в рамках нацпроекта и программы модернизации (в г. Санкт-Петербурге, г. Кемерово и г. Сочи). При этом отмечено, что программа одного из семинаров (в г. Санкт-Петербурге) рассчитана на обучение специалистов непосредственно медицинской организации вопросам бухгалтерского учета, в том числе: планирование расходов, учет основных средств, расходы на оплату труда, положение об оплате труда, формирование госзадания, нормативно-правовое обеспечение медицинского учреждения и пр.
Помимо обучающих семинаров заместитель директора с целью обмена опытом по вопросам перехода на одноканальное финансирование посетил Территориальный фонд ОМС Тюменской области. Обращает на себя внимание тот факт, что в командировочные расходы в г. Тюмень наряду с оплатой за проживание в гостинице с 16 по 17 января 2012 года включены выплаты за проживание с 17 по 21 января без квитанции. Пояснение по месту проживания вне гостиницы в ходе проверки не представлено.
С учетом вышеизложенного такой подход к обучению сотрудников и направлению их в другие территориальные фонды с целью обмена опытом вызывает сомнение в эффективности использования Фондом средств, направленных на эти цели.
Выборочной проверкой учета и обоснованности расчетов с подотчетными лицами нарушений не установлено.
Выполнение территориальной программы ОМС
Территориальная программа ОМС граждан РФ, проживающих на территории Воронежской области (далее - программа ОМС), на 2011 - 2012 годы утверждена постановлениями правительства Воронежской области "О программе государственных гарантий (далее - программа госгарантий) оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Воронежской области".
На 2011 год утвержденная стоимость программы ОМС составляла 6553200,0 тыс. рублей с дефицитом 29,9% к расчетной стоимости (9343900,0 тыс. рублей). Фактическое исполнение программы (кассовые расходы ЛПУ) с учетом остатка на начало 2011 года сложилось в объеме 6969462,5 тыс. рублей (106,4% плана и 105,7% уровня 2010 года). Фактический дефицит программы - 25,4% (в 2010 году - 28,6%).
На 2012 год стоимость программы ОМС утверждена в сумме 7830800,0 тыс. рублей при расчетной стоимости 9505200,0 тыс. рублей, т.е. с дефицитом 17,6%. По итогам года программа исполнена в сумме 8065141,2 тыс. рублей (кассовые расходы ЛПУ), или 103,0% плана и 115,7% уровня 2011 года.
Подушевой норматив финансирования программы ОМС (на 1 жителя в год) увеличился в 2011 году по отношению к 2010 году на 5,2% и составил 3059,7 рубля (106,3% плана - 2877,5 рубля) из расчета численности застрахованного населения 2277,8 тыс. человек. В 2012 году подушевой норматив сложился в сумме 3505,3 рубля при численности застрахованного населения 2300,8 тыс. человек и плане 3380,1 рубля. Таким образом, отмечен рост подушевого норматива и к плановым значениям - на 3,7%, и по отношению к 2011 году - на 14,6% (3059,7 рубля). Однако, несмотря на рост, финансирование ОМС на одного жителя области в 2012 году нельзя назвать достаточным, поскольку от федерального значения (4102,9 рубля) оно составляет только 85,4%.
Анализ, выполнения плановых значений объемов оказания медицинской помощи по видам, утвержденным программой ОМС, показал следующее: по стационарной помощи превышение фактически выполненных объемов над утвержденными составило в 2011 году 6,0%, в 2012 году - 3,1%, по медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, - 2,8% и 4,1%, соответственно по годам. В то же время показатель выполнения плана по амбулаторно-поликлинической помощи в целом по области составил в 2011 году 96,8%, в 2012 году - 94,4%.
В связи с этим в области прослеживается несоответствие федеральным нормативам и объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо. Так, по стационарной помощи федеральный норматив (1,894 койко-дня) превышен в 2011 году на 18,2%, в 2012 году - на 12,1%. Поскольку на одного жителя области приходилось 2,239 койко-дня и 2,123 койко-дня в год, соответственно.
По амбулаторно-поликлинической помощи в 2011 году отклонение в сторону уменьшения составляло 16,1% (7,523 посещения в год на одного жителя), в 2012 году - 12,7% (7,827 посещения) при рекомендованном количестве посещений 8,962.
Наиболее близки к федеральному показателю (0,490 пациенто-дня) объемы медицинской помощи в дневном стационаре, которые составили в 2011 году 0,517 пациенто-дня, в 2012 году - 0,513 пациенто-дня в год.
В ходе проверки отмечен рост затрат на единицу объема медицинской помощи в 2012 году относительно уровня 2011 года. Однако действующий средний уровень тарифов не достиг федерального значения, что и отражено в таблице:
Виды медицинской помощи
Федеральные нормативы на 2011 - 2012 годы
2011 год
Факт исполн./% к федер. норм.
2012 год
Факт исполн./% к федер. норм.
Стационарная
1 167 рублей
769,8 рубля/ 66,0%
921,98 рубля/ 79,0%
Амбулаторно-поликлиническая
169,5 рубля
141,1 рубля/ 83,2%
161,6 рубля/ 95,3%
Дневные стационары
470,5 рубля
285,6 рубля/ 60,7%
310,9 рубля/ 66,1%
Система ОМС Воронежской области
Структура системы ОМС Воронежской области в проверяемом периоде включала: ТФОМС, три страховые медицинские организации и 100 медицинских учреждений.
Правоотношения субъекта и участников обязательного медицинского страхования в проверяемом периоде устанавливались в соответствии с Правилами ОМС, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС). Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями (СМО) и страховых медицинских организаций с медицинскими учреждениями осуществлялось на основании договоров в сфере ОМС.
Территориальным фондом в проверяемом периоде были заключены договоры о финансовом обеспечении ОМС со следующими страховыми медицинскими организациями: ОАО Страховая компания "РОСНО-МС", ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ООО "Медицинская страховая компания "ИНКО-МЕД" - по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н.
Проверкой соблюдения установленных сроков и объемов финансирования Фондом страховых организаций нарушений не выявлено. Финансирование СМО осуществлялось на основании дифференцированных подушевых нормативов, что соответствует Правилам ОМС.
Из аккумулированных за месяц финансовых средств (субвенции ФФОМС, средства от штрафных санкций, налоговые и прочие поступления) Фонд формировал нормированный страховой запас (НСЗ) и средства на осуществление деятельности Фонда. Из оставшихся средств рассчитывались дифференцированные среднедушевые нормативы с использованием коэффициентов территориальных половозрастных групп.
Проверка расчета среднедушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС показала, что в расчете за март 2011 года не было учтено 15101,4 тыс. рублей и, соответственно, не перечислено в СМО. Недополученные страховыми организациями суммы были покрыты за счет средств НСЗ, что и позволило профинансировать СМО в необходимом объеме.
Следует обратить внимание на то, что "потерянные" 15101,4 тыс. рублей находились на основном счете Фонда в составе остатков как по итогам 2011, так и по итогам 2012 года и как результат не были включены в НСЗ и распределены на выполнение территориальной программы. Только в ходе проверки (приказ директора ТФОМС от 20.03.2013 № 188) указанные средства включены в НСЗ 2013 года.
Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществлялась СМО на основании договоров, заключенных с медицинскими организациями, по тарифам, утверждаемым комиссией по согласованию тарифов.
Финансирование страховых медицинских организаций
В СМО в 2011 году поступило 6705200,3 тыс. рублей, в 2012 году - 7914926,2 тыс. рублей, в том числе:
- от ТФОМС - 6702141,5 тыс. рублей и 7912926,9 тыс. рублей соответственно по годам;
- из других источников (от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованным гражданам, доходы от размещения на депозитах временно свободных денежных средств, прочие поступления) - 3058,8 тыс. рублей и 1999,3 тыс. рублей.
С учетом остатка средств на начало года расходы СМО в 2011 году составили 6826565,1 тыс. рублей, в 2012 году - 7836385,9 тыс. рублей, из них 95% (6490784,7 тыс. рублей) и 98% (7689420,8 тыс. рублей) соответственно - на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. На формирование собственных средств (1,2% поступлений) в 2011 году направлено 144116,2 тыс. рублей, в 2012 году - 139456,7 тыс. рублей. В составе расходов страховых организаций - возврат в ТФОМС средств резервов, которые в 2011 году сложились в сумме 130692,9 тыс. рублей, в 2012 году - 7508,4 тыс. рублей. Кроме того, по итогам 2012 года в ТФОМС перечислен остаток целевых средств в объеме 99098,2 тыс. рублей.
В ходе контрольного мероприятия проведены проверки деятельности двух страховых медицинских организаций: Воронежского филиала ОАО "РОСНО-МС" (акт от 27.02.2013 № 14/1-2013) и Воронежского филиала ОАО "ИНКО-МЕД" (акт от 11.03.2013 № 14/2-2013). Нарушений в формировании и расходовании собственных средств не установлено.
Федеральным законом № 326-ФЗ на СМО возложены функции по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими учреждениями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, а также экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономическому контролю (далее - МЭК) подвергаются все счета за пролеченных больных в лечебных учреждениях области, поступившие в СМО на оплату за оказанную медицинскую помощь. МЭК проводится автоматизированно по установленным ФФОМС критериям и включает в себя установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи.
В 2011 году в страховые организации было предъявлено к оплате 12912,7 тыс. счетов. По итогам МЭК выявлено счетов, содержащих нарушения в количестве 762036 счетов (5,9%), что в суммовом выражении составляет 468349,98 тыс. рублей.
В 2012 году предъявлено к оплате 13410,5 тыс. счетов, отказано в оплате по 861051 шт. (6,4%) на сумму 583770,2 тыс. рублей.
Основными причинами возврата счетов явились следующие нарушения: повторное или необоснованное включение в реестр счетов медпомощи, нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО, а также необоснованное применение тарифа на медпомощь.
На последующих этапах специалистами СМО в соответствии с планом работы проводились медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в медицинских организациях по принятым к оплате счетам.
В ходе МЭЭ устанавливается соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации.
В 2011 году по результатам МЭЭ специалистами СМО выявлено 77735 страховых случаев с нарушениями, что составляет 7% из 1112124 рассмотренных страховых случая. В 2012 году проверено 913617 страховых случаев, из которых 133295 случаев (15%) признаны с нарушениями.
В соответствии с частью 9 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты МЭЭ являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных этим же Законом, а именно уменьшения оплаты медицинской помощи. По итогам 2011 года медицинским организациям отказано в оплате счетов на сумму 24528,0 тыс. рублей, по итогам 2012 года - 44842,0 тыс. рублей.
Проведение ЭКМП направлено на оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
В 2011 году страховыми организациями в ходе ЭКМП рассмотрено 1778759 страховых случаев, из которых 12% (210885 страховых случаев) - с выявленными нарушениями. В 2012 году проверено 819723 страховых случая, выявлено 86341 случай с нарушениями (11%).
По итогам экспертизы качества медицинской помощи к медицинским организациям применены финансовые санкции в 2011 году на сумму 113635,7 тыс. рублей, в 2012 году - 70880,2 тыс. рублей.
Следует отметить, что Федеральным законом № 326-ФЗ на Фонд возложена функция по осуществлению контроля за деятельностью страховых организаций путем повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП, которые проводятся с целью обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям.
В 2012 году повторный МЭК проводился в отношении 95,5% (12811346 счетов) предъявленных к оплате счетов, из них 337592 счета (2,6%) содержали нарушения, не выявленные СМО, в том числе 10628 (3,2%) нарушений, связанных с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи (с пересекающимися датами и периодами лечения). Однако акты повторного МЭК с выявленными нарушениями оформлялись не по установленной Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 форме, а в виде реестров счетов, которые направлялись в страховые медицинские организации. Дальнейшая работа с фактами, выявленными при повторном МЭК, не проводилась ни страховыми организациями, ни Фондом, что свидетельствует о формальном подходе к данному виду контроля. Кроме того, в ТФОМС отсутствует внутренний распорядительный документ о закреплении ответственных лиц по проведению повторного МЭК.
Вышеуказанным приказом регламентировано количество случаев, подвергаемых повторным МЭЭ и ЭКМП (реэкспертизе), а именно не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи. Проверкой установлено, что указанные нормативы не выполнены ТФОМС, поскольку реэкспертизе подверглись лишь 2,8% экспертиз, проведенных страховыми организациями, в их числе реэкспертизы качества медицинской помощи - 13,4%. В связи с этим ТФОМС не в полном объеме выполняются функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в части МЭЭ и ЭКМП.
В 2011 году сотрудниками ТФОМС проведено 43 повторные МЭЭ по 19138 страховым случаям, при этом выявлено 3502 страховых случая, не выявленных СМО.
По итогам 2012 года проведено 88 повторных МЭЭ, в ходе которых рассмотрено 42671 страховой случай. По результатам реэкспертиз выявлено 30 страховых случаев, необоснованно признанных СМО дефектными. В то же время 336 страховых случаев (0,8%) содержали дефекты, не выявленные СМО, из них 260 содержали дефекты оформления первичной медицинской документации, 35 - нарушения при оказании медицинской помощи, 41 - нарушения, связанные с предъявлением к оплате счетов и реестров счетов.
В 2012 году проведено 27 повторных ЭКМП, рассмотрено 6621 страховой случай, выявлено 12 нарушений (0,2%). Отмечено 2 нарушения по оформлению первичной медицинской документации и 10 нарушений при оказании медицинской помощи (невыполнение необходимых мероприятий в соответствии с порядком и стандартами медпомощи, необоснованное несоблюдение сроков оказания медпомощи, нарушения, связанные с госпитализацией).
По результатам реэкспертиз (МЭЭ и ЭКМП) в адрес медицинских учреждений ТФОМС направлены предписания о возврате средств ОМС на общую сумму 141,3 тыс. рублей. По итогам 2012 года медицинскими учреждениями возмещено 126,2 тыс. рублей, в январе 2013 года 13,6 тыс. рублей. По состоянию на 20.03.2013 задолженность числилась за БУЗ ВО "Лискинская ЦРБ" в сумме 1447,6 рубля. Следует отметить, что предписание в адрес лечебного учреждения было направлено еще 04.12.2012 за № 2241/11, согласно которому средства возвращаются в течение 30 дней с момента получения предписания. Однако только в ходе проверки (22.03.2013) средства перечислены на счет ТФОМС.
По результатам реэкспертиз за факты невыявленных нарушений на страховые организации наложены штрафы в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы за счет собственных средств в сумме 14,3 тыс. рублей. Средства перечислены на расчетный счет ТФОМС.
На территориальный фонд Федеральным законом № 326-ФЗ также возложена обязанность по ведению территориального реестра экспертов качества медицинской помощи (далее - территориальный реестр). Приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230 утвержден Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи и размещения его на официальном сайте ТФОМС.
По состоянию на 1 марта 2013 года в территориальном реестре числился 241 врач-эксперт. В ходе проверки приказом ТФОМС от 29.03.2013 № 809 в реестр внесены изменения в соответствии с требованиями ч. 7 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, а именно врачи-эксперты, не имеющие свидетельства о подготовке по экспертной деятельности в сфере ОМС или сертификата по организации здравоохранения и общественному здоровью, из реестра исключены. По состоянию на 29 марта 2013 года в территориальном реестре числится 83 эксперта качества медицинской помощи.
Деятельность по защите прав застрахованных граждан в проверяемом периоде проводилась страховыми организациями и ТФОМС в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ".
Страховые организации проводят консультативный прием застрахованных граждан, организуют прием жалоб и обращений, обеспечивают информированность застрахованных о правах и обязанностях в системе ОМС. Ведутся журналы регистрации устных и письменных обращений, а также журналы учета обращений по телефонам горячей линии. Обращения, поступившие по Интернету, хранятся в отдельных папках. Прием граждан осуществляется ежедневно в течение рабочего времени. Ответы на все обращения даны своевременно, в сроки, определенные действующим законодательством.
Анализ формирования и использования средств нормированного страхового запаса
Величина нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) установлена в размере 500000,0 тыс. рублей, что соответствует действующему федеральному и областному законодательству. Согласно приказам ТФОМС пополнение НСЗ проводилось в первый рабочий день расчетного месяца равными долями до размера, установленного законом о бюджете ТФОМС, за счет средств, направляемых на финансирование территориальной программы ОМС, с учетом средств, поступивших в расчетном месяце от других территориальных фондов ОМС, в возмещение затрат по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории субъектов РФ, и средств, направленных на пополнение НСЗ по состоянию на первое число расчетного месяца.
Остатки средств НСЗ, образовавшиеся на начало 2011 (72187,7 тыс. рублей) и 2012 годов (59949,8 тыс. рублей), направлены на пополнение НСЗ Фонда в соответствующем текущем году. По состоянию на 01.01.2013 средства НСЗ израсходованы полностью.
Согласно Порядку использования средств НСЗ, утвержденному приказом ФФОМС, средства НСЗ были направлены:
1. На финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций (2011 год - 151197,8 тыс. рублей, 2012 год - 212511,9 тыс. рублей).
2. На расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в части:
- возмещения другим территориальным фондам ОМС затрат по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным на территории Воронежской области лицам, за пределами Воронежской области в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС (2011 год - 165452,8 тыс. рублей, 2012 год - 178438,8 тыс. рублей);
- оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Воронежской области застрахованным на территории других субъектов РФ, с последующим восстановлением средств в состав НСЗ по мере возмещения затрат другими территориальными фондами ОМС (2011 год - 123399,5 тыс. рублей, 2012 год - 109049,3 тыс. рублей).
Межтерриториальные расчеты
В проверяемом периоде по межтерриториальным расчетам Фонд взаимодействовал с 83 территориальными фондами ОМС.
По полученным от других территориальных фондов счетам оплачено в 2011 году 165452,8 тыс. рублей, в 2012-м - 178438,8 тыс. рублей. Кредиторская задолженность на 01.01.2013 составила 4942,3 тыс. рублей.
По направленным другим территориям счетам получено в 2011 году 129227,4 тыс. рублей, в 2012-м - 99556,1 тыс. рублей. Дебиторская задолженность на конец 2012 года составила 17979,9 тыс. рублей.
Одной из причин образования задолженности стало то, что ТФОМС по месту оказания медицинской помощи отражает в бухгалтерском учете суммы по счетам по дате их составления, а ТФОМС по месту страхования - по дате получения счета на бумажном носителе.
Кроме того, при проверке расчетов ТФОМС Воронежской области с другими территориями по направленным счетам установлено, что Фондом несвоевременно принимались меры по погашению другими территориальными фондами задолженности, поскольку на момент проверки имеется просроченная дебиторская задолженность по счетам, выставленным еще в октябре 2011 - апреле 2012 года, порядка 600,0 тыс. рублей. Например, согласно актам сверки расчетов, за ТФОМС Орловской области задолженность по счету от 19.10.2011 значится в сумме 41658,64 рубля, за ТФОМС Санкт-Петербурга по счету от 24.01.2012 - в сумме 282200,29 рубля.
Следует отметить, что только в октябре - декабре 2012 года были направлены письма фондам ОМС о необходимости уплаты задолженности. Несмотря на то что наличие просроченной задолженности не повлияло на объем финансирования медицинских учреждений области за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным на других территориях, своевременное принятие Фондом мер по выяснению причин неоплаты выставленных счетов привело бы к дополнительному включению средств в состав НСЗ и, соответственно, сокращению его пополнения за счет средств финансирования территориальной программы ОМС.
Использование межбюджетных трансфертов на реализацию мероприятий ПНП "Здоровье"
В ходе проверки нарушений со стороны ТФОМС по направлениям использования межбюджетных трансфертов на реализацию мероприятий ПНП "Здоровье" не выявлено.
На реализацию мероприятия по дополнительным выплатам медицинскому персоналу первичного медико-санитарного звена в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.12.2009 № 1110 "О порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации..." и заключенными договорами с департаментом здравоохранения области в 2011 году в бюджет Фонда поступило 329488,0 тыс. рублей, в 2012-м - 321855,0 тыс. рублей.
Средства направлялись на осуществление денежных выплат в размере 10,0 тыс. рублей в месяц врачам и 5,0 тыс. рублей в месяц - медицинским сестрам в соответствии с бюджетными заявками учреждений здравоохранения, что соответствует требованиям действующего законодательства. На данные цели в 2011 году медицинскими организациями израсходовано 307337,4 тыс. рублей (93,28%), в 2012-м - 289824,8 тыс. рублей (90,05%), что позволило обеспечить установленными законодательством выплатами 2812 и 2733 медицинских работника. Неиспользованные остатки субсидии (на начало 2012 года в сумме 22150,6 тыс. рублей, по итогам 2012 года - 32030,0 тыс. рублей) перечислены в департамент здравоохранения области 18.01.2012 и 28.12.2012 соответственно.
На проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в бюджет Фонда поступило в 2011 году 114645,3 тыс. рублей, в 2012-м - 99260,0 тыс. рублей. В проверяемом периоде между ТФОМС и медицинскими организациями заключен 51 договор о финансировании указанных расходов.
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина на 2011 - 2012 годы определен Приказом Минздравсоцразвития РФ в сумме 1418 рублей.
По итогам 2011 года дополнительную диспансеризацию в учреждениях здравоохранения прошло 80850 человек (100% плана). Оплата по счетам произведена в полном объеме - 114645,3 тыс. рублей. По итогам 2012 года (с учетом завершения расчетов в 2013 году) после проведения Фондом медико-экономической экспертизы счетов учреждениям здравоохранения за дополнительную диспансеризацию 69723 человек перечислено 98867,2 тыс. рублей, или 99,6% плана. Остаток субсидии в сумме 392,8 тыс. рублей возвращен в ФФОМС 13.02.2013.
На проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на счет ТФОМС зачислено 11970,1 тыс. рублей и 10912,9 тыс. рублей соответственно. Полученные средства в полном объеме перечислены на счета медицинских организаций, осуществляющих проведение дополнительного обследования детей.
Проверкой установлено, что план-график проведения диспансеризации детей данной категории выполнен: в 2011 году обследовано 4175 детей, в 2012 году - 3808 детей.
Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка в возрасте от 0 до 4 лет составил 2313,0 рубля, в возрасте от 5 до 17 лет - 2900,0 рубля, что соответствует действующему законодательству.
ТФОМС осуществляет контрольные мероприятия в части использования учреждениями здравоохранения средств, полученных на финансовое обеспечение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. В 2011 - 2012 годах проверено 62 медицинские организации, по результатам проверок выявлено нецелевое использование средств в сумме 3153,4 тыс. рублей, в т.ч. по дополнительной диспансеризации работающих граждан - 1763,3 тыс. рублей, 1390,1 тыс. рублей - по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Средства, использованные не по целевому назначению в 2011 году восстановлены медицинскими учреждениями в бюджет Фонда полностью (1515,8 тыс. рублей). За 2012 год из 1637,6 тыс. рублей учреждениями, допустившими нарушения, восстановлено только 240,1 тыс. рублей. По вопросу возврата 1397,5 тыс. рублей, необоснованно полученных ГКБ № 16 за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, подлежащих перечислению в Фонд до 01.02.2013, материалы проверки направлены в правоохранительные органы 29 декабря 2012 года. Однако до настоящего времени сумма лечебным учреждением не возвращена.
Региональная программа "Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011 - 2012 годы" (межбюджетные трансферты)
В соответствии с соглашением между правительством Воронежской области, Минздравсоцразвития РФ и ФФОМС о финансовом обеспечении региональной программы модернизации здравоохранения Воронежской области на 2011 - 2012 годы от 04.04.2011 из бюджета ФФОМС за 2011 - 2012 годы поступило субсидий в объеме 6258539,0 тыс. рублей, в том числе по мероприятиям:
Мероприятие
2011 год
2012 год
Итого
Укрепление мат.-тех. базы
1 805 930,4
2 067 678,0
3 873 608,4
Информатизация
131 210,6
134 309,3
265 519,9
Стандарты, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи
687 071,0
1 432 339,7
2 119 410,7
Итого
2 624 212,0
3 634 327,0
6 258 539,0
Реализацию функции в части финансового обеспечения расходов на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи на территории Воронежской области осуществлял ТФОМС. В соответствии с действующим законодательством поступившие в Фонд средства направлялись в страховые медицинские организации для последующего предоставления медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС.
Проверка показала, что средства в полном объеме и в установленные сроки перечислены учреждениям здравоохранения. Нарушений не отмечено.
Следует отметить, что в целях реализации Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств, выделенных на реализацию региональной программы модернизации здравоохранения Воронежской области. В 2012 году проверено 3 страховые медицинские организации и 67 медицинских организаций. По результатам проверок в 52 медицинских организациях выявлено нецелевое использование средств на общую сумму 6559,3 тыс. рублей. На момент проверки средства полностью восстановлены в бюджет ТФОМС.
Бюджетные ассигнования ТФОМС на укрепление материально-технической базы и внедрение современных информационных систем в здравоохранение передавались областному бюджету (в департамент здравоохранения Воронежской области) в виде межбюджетных трансфертов.
За 2 года реализации программы освоено 5485712,0 тыс. рублей (88%). Остатки средств 2011 года в сумме 563469,1 тыс. рублей использованы в 2012 году. Из остатков 2012 года в сумме 762547,1 тыс. рублей на укрепление материально-технической базы и информатизацию в 2013 году разрешено использовать 441949,9 тыс. рублей. В соответствии с ч. 10 ст. 50 Закона № 326-ФЗ решение об использовании в 2013 году остатков средств в сумме 320597,2 тыс. рублей, потребность в которых не подтверждена соответствующими документами, будет принято после внесения изменений в региональную программу при заключении дополнительного соглашения к соглашению между правительством Воронежской области, Министерством здравоохранения РФ и ФФОМС о финансовом обеспечении указанной программы (Письмо ФФОМС от 07.02.2013 № 931/26-4).
Из остатков средств в сумме 10455,9 тыс. рублей на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности медицинской помощи разрешено использовать на завершение расчетов за 2012 год 10179,9 тыс. рублей (Письмо ФФОМС № 317/26-4 от 29.01.2013). Неиспользованные остатки средств в сумме 276,0 тыс. рублей перечислены в ФФОМС.
Единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (межбюджетные трансферты)
В целях реализации ст. 51 Закона № 326-ФЗ в 2012 году для осуществления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2011 - 2012 годах после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт или переехавшим на работу в сельский населенный пункт из другого населенного пункта и заключившим с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ договор, из бюджета ФФОМС предоставлялись межбюджетные трансферты из расчета один миллион рублей на указанного работника. Далее средства перечислялись департаменту здравоохранения области. Расходы на указанные цели в 2012 году составили 138000,0 тыс. рублей. Нарушений не установлено.
Выводы:
Проверка показала, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области в целом выполняет возложенные на него функции. В соответствии с действующим законодательством аккумулирует средства ОМС, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС, осуществляет контроль использования средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями.
Однако в ходе проверки выявлены отдельные нарушения и недостатки. Так, Фондом не принимались меры по пополнению доходов бюджета за счет размещения временно свободных средств на банковских депозитах, упущенные доходы 2012 года составили порядка 9,0 млн. рублей, в течение двух лет нераспределенные средства ОМС в сумме 15,1 млн. рублей не были включены в нормированный страховой запас. Кроме того, при проверке межтерриториальных расчетов установлено несвоевременное принятие мер по погашению другими территориальными фондами задолженности за пролеченных граждан, застрахованных на их территориях. Фондом не в полном объеме выполняются функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в части повторного проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Предложения:
По результатам проверки в целях устранения выявленных нарушений направлено представление в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, а также информационное письмо руководителю департамента здравоохранения Воронежской области.
Руководитель проверки, начальник инспекции
по контролю расходов на социальную сферу,
доходов и расходов бюджета ТФОМС
В.В.РОДЮКОВА
------------------------------------------------------------------
Утвержден
решением
коллегии Контрольно-счетной
палаты Воронежской области
от 18 апреля 2013 года № 6(100)
ОТЧЕТ № 2.14-2013
О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ЗА 2011 - 2012 ГОДЫ, А ТАКЖЕ ЗАКОННОСТИ
И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ СТРАХОВЫМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В СФЕРЕ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Основание для проведения контрольного мероприятия: п. 14 плана работы Контрольно-счетной палаты Воронежской области на 2013 год, распоряжение от 28.01.2013 № 9.
Цель контрольного мероприятия: оценка полноты поступлений, целевого характера и эффективности использования средств, предназначенных для обеспечения гарантий оказания застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Перечень проверенных объектов и оформленных актов:
1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области - акт № 2.14-2013 от 03.04.2013.
2. Страховая медицинская организация Воронежский филиал ОАО "РОСНО-МС" - акт № 2.14/1-2013 от 27.02.2013.
3. Страховая медицинская организация ООО "Медицинская страховая компания "ИНКО-МЕД" - акт № 2.14/2-2013 от 11.03.2013.
Срок проведения контрольного мероприятия: с 04.02.2013 по 12.04.2013.
Вопросы контрольного мероприятия:
1. Соответствие нормативной базы, регламентирующей деятельность Территориального фонда ОМС Воронежской области, действующему законодательству.
2. Анализ объемов и структуры доходных источников бюджета Территориального фонда ОМС Воронежской области.
3. Оценка обоснованности и достоверности расходной части бюджета Территориального фонда ОМС Воронежской области:
3.1. Использование дотации на выполнение территориальной программы ОМС.
3.2. Использование межбюджетных трансфертов на реализацию мероприятий ПНП "Здоровье":
- дополнительные выплаты медицинскому персоналу первичного медико-санитарного звена;
- проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;
- диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
3.3. Использование субсидии на реализацию региональной программы "Модернизация здравоохранения Воронежской области".
3.4. Исполнение Закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ст. 51) в части предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в 2012 году.
3.5. Анализ формирования и использования средств нормированного страхового запаса.
3.6. Анализ расходов на выполнение управленческих функций Территориальным фондом ОМС.
4. Оценка своевременного и целевого использования средств, полученных страховыми медицинскими организациями на осуществление обязательного медицинского страхования граждан Воронежской области (в т.ч. резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий), а также на ведение дела.
5. Анализ результатов работы Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций по защите интересов застрахованных граждан и контролю качества медицинской помощи.
Результаты контрольного мероприятия:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее - Фонд, ТФОМС) является некоммерческой организацией, созданной решением президиума Воронежского областного Совета народных депутатов и администрации Воронежской области в 1993 году. Действует на основании положения, утвержденного постановлением правительства Воронежской области от 06.04.2011 № 263.
Фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Воронежской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), Положением о территориальном фонде, Законом о бюджете территориального фонда.
Анализ исполнения доходной части бюджета
Анализ формирования доходной части бюджета ТФОМС за 2011 год отражен в заключении Контрольно-счетной палаты Воронежской области на отчет об исполнении бюджета ТФОМС в 2011 году, утвержденном на заседании коллегии Контрольно-счетной палаты Воронежской области (протокол № 6(83) от 17.05.2012). В ходе проверки расхождений данных отчета с первичными бухгалтерскими документами не выявлено.
Бюджет Фонда за 2011 год по доходам исполнен в сумме 10293331,9 тыс. рублей, что на 4,3% больше утвержденных Законом Воронежской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования" назначений. Темп роста к уровню 2010 года составил 154,3%.
Плановые доходы на 2012 год определены Законом в объеме 11636833,1 тыс. рублей. Фактические поступления составили 12537885,0 тыс. рублей (107,7% плана) с ростом к уровню прошлого года на 21,8%.
Постатейный анализ поступлений показал, что основным доходным источником (97% поступлений) являются межбюджетные трансферты Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), которые составили 12156827,9 тыс. рублей, что на четверть выше уровня 2011 года и на 8% - утвержденных плановых показателей.
Наибольший удельный вес (68%) в составе межбюджетных трансфертов занимают субвенции на финансовое обеспечение организации ОМС - 8274328,0 тыс. рублей, или 104,7% утвержденных назначений, в том числе:
- страховые взносы на ОМС неработающего населения в размере 3946760,2 тыс. рублей. Проверкой расчета данных страховых взносов отклонений от требований Федеральных законов № 326-ФЗ и № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса..." не установлено. Отмечается рост размера страховых взносов в 2012 году к уровню 2011 года в 1,4 раза;
- страховые взносы на ОМС работающего населения в сумме 2665367,0 тыс. рублей, что составляет 116,3% утвержденных годовых назначений и на 3,5% выше уровня прошлого года;
- дотации на выполнение территориальной программы ОМС составили 100% плана (1444616,2 тыс. рублей) и соответствуют уровню 2011 года, что не противоречит нормам Федерального закона № 326-ФЗ;
- средства нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС (далее - ФФОМС) на увеличение субвенций - 217584,6 тыс. рублей (100%).
За счет субсидии федерального фонда на реализацию региональной программы "Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011 - 2012 годы" в общей сумме 3634327,0 тыс. рублей сформировано 30% межбюджетных трансфертов, что составляет 115,7% утвержденных назначений и в 1,4 раза выше аналогичных поступлений 2011 года.
Помимо перечисленного, в доходах Фонда учтены безвозмездные поступления на реализацию ПНП "Здоровье" в части проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (99260,0 тыс. рублей), а также детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (10912,9 тыс. рублей). Следует отметить, что указанные доходные статьи исполнены в полном объеме к утвержденному плану, но с уменьшением к уровню 2011 года на 13,4 и 8,8 процентного пункта, соответственно. Данная ситуация обусловлена сокращением численности работающих граждан, подлежащих диспансеризации в 2012 году, по сравнению с фактической численностью 2011 года с 81 тыс. чел. до 70 тыс. чел., а также уменьшением численности детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях области, на 10% (в 2011 году - 4175 чел., в 2012 году - 3808 чел.).
Менее 3% доходов бюджета Фонда сформировано за счет межбюджетных трансфертов областного бюджета в рамках реализации ПНП "Здоровье" в сумме 321855,0 тыс. рублей (100% к утвержденному объему ассигнований) на дополнительные выплаты медперсоналу первичного медико-санитарного звена. Поступления произведены немногим менее показателя 2011 года (329488,0 тыс. рублей).
Объем прочих налоговых и неналоговых доходов в 2012 году составил 118996,9 тыс. рублей (140% утвержденных назначений). В составе поступлений 84% (99883,8 тыс. рублей) - это возмещение по межтерриториальным расчетам. Кроме того, на счет Фонда зачислены штрафы, санкции, возмещение ущерба, а также остатки резервов страховых медицинских организаций.
Проверкой установлено, что Фондом в нарушение требований Федерального закона № 326-ФЗ (ст. 29) не принимались меры по пополнению доходов бюджета за счет размещения временно свободных средств на банковских депозитах. Учитывая то, что ежемесячный объем временно свободных средств в 2012 году сложился от 38491,8 тыс. рублей до 549821,1 тыс. рублей, упущенные доходы по приблизительным расчетам составили порядка 9000,0 тыс. рублей в год, которые, в свою очередь, могли быть направлены на выполнение территориальной программы ОМС. В ходе проверки в ФФОМС направлено письмо о предоставлении разъяснений по вопросу размещения временно свободных средств.
Анализ исполнения расходной части бюджета
Фактическое исполнение расходной части бюджета Фонда за 2011 год составило 10091057,9 тыс. рублей, или 99,3% к расходам, утвержденным сводной бюджетной росписью на отчетный год, и 150,3% к расходам 2010 года. В 2012 году расходы составили 12445163,4 тыс. рублей, или 98,5% плана.
Постатейная характеристика исполнения расходной части бюджета Фонда приведена далее по тексту.
Исполнение сметы расходов на содержание Фонда
Доля расходов на выполнение управленческих функций Фондом в общей сумме доходов в 2011 году составила 1,4% в объеме 144317,7 тыс. рублей, или 98% утвержденных назначений. В 2012 году - 1,2% в сумме 144191,6 тыс. рублей (83% плана). Столь низкое исполнение в 2012 году утвержденных назначений обусловлено экономией средств в результате проведения конкурсных процедур, а также неосвоением выделенных в конце года дополнительных средств на строительство офисного здания (проектно-сметную документацию и подготовительные работы) в сумме 24213,3 тыс. рублей. Дополнительно полученные средства в составе остатка, образовавшегося на основном текущем счете, направлены на финансирование территориальной программы ОМС.
В структуре расходов наибольший удельный вес занимает заработная плата с начислениями - 71% (102837,9 тыс. рублей) и 72% (104171,1 тыс. рублей) соответственно по годам, а также арендная плата за пользование служебным помещением - по 14% (19818,7 тыс. рублей и 20558,0 тыс. рублей). Значительный объем средств ежегодно направляется на оплату прочих работ и услуг - по 6% (8967,4 тыс. рублей и 8271,1 тыс. рублей) и увеличение стоимости основных средств - 5% (6711,2 тыс. рублей) в 2011 году, 3% (4971,4 тыс. рублей) в 2012 году. Остальные средства расходовались на оплату услуг связи, ремонт оборудования автотранспорта, увеличение стоимости материальных запасов и пр.
Штатное расписание Фонда на момент проверки утверждено директором в количестве 139,5 штатной единицы. С целью приведения штатного расписания Фонда в соответствие требованиям постановлений правительства области "Об утверждении состава и численности исполнительной дирекции ТФОМС" в него трижды вносились изменения.
Система оплаты труда в соответствии со ст. 135 Трудового кодекса РФ определена положением "Об условиях оплаты труда работников, организации материального стимулирования и оказания материальной помощи работникам ТФОМС Воронежской области", являющимся приложением к коллективному договору.
На оплату труда и начисления в 2011 году направлено 102837,9 тыс. рублей, в 2012 году - 104171,1 тыс. рублей.
В ходе проверки отмечен рост средней заработной платы персонала Фонда. Так, в 2012 году в целом по учреждению среднемесячная заработная плата увеличилась по сравнению с 2011 годом на 7,6% и составила 45948,1 рубля (в 2011 году - 42706,6 рубля).
Выборочной проверкой начисления и выплаты заработной платы нарушений не установлено. Однако отмечено неравномерное распределение должностных обязанностей между двумя заместителями директора Фонда в части организации работы подчиненных им структурных подразделений, оформляемых приказами директора.
Так, в течение 2012 года в подчиненности у одного заместителя директора находилось пять отделов, у другого ситуация неоднократно менялась: до мая месяца у второго заместителя директора в подчинении было три отдела, далее по приказу директора от 03.05.2012 все эти отделы переведены в непосредственную подчиненность директору Фонда, и только с июля месяца один отдел из трех, имеющихся ранее, вновь передан второму заместителю. Во время проверки Контрольно-счетной палаты Воронежской области приказом директора в подчинение второго заместителя директора передан еще один отдел.
В 2013 году структура Фонда снова изменилась. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на столь низкую загруженность одного из заместителей директора на протяжении всего проверяемого периода, с 2013 года в штатное расписание Фонда введена еще одна ставка заместителя директора.
Ежегодно значительный объем средств (14% всех расходов) направляется Фондом на оплату аренды за пользование служебным помещением. Для осуществления своей деятельности под размещение аппарата Территориальный фонд арендует 1375,3 кв. м. В соответствии с заключенными договорами затраты на аренду площадей в 2011 году составили 19818,7 тыс. рублей, в 2012 году - 20558,0 тыс. рублей. С целью экономии денежных средств, перечисляемых за арендную плату, Фондом инициирован вопрос о строительстве офисного здания, который в июне 2012 года был рассмотрен на еженедельном рабочем совещании у первого заместителя председателя правительства области. На момент проверки вопрос о строительстве офисного здания не решен.
На увеличение стоимости основных средств в проверяемом периоде направлено 11682,6 тыс. рублей, в том числе в 2011 году - 5% всех расходов или 6711,2 тыс. рублей, в 2012 году - 3%, или 4971,4 тыс. рублей.
В соответствии с требованиями Федерального закона № 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" Фондом в проверяемом периоде приобретены следующие основные средства: компьютерное оборудование и оргтехника на сумму 6518,2 тыс. рублей, четыре транспортных средства - 4138,0 тыс. рублей, офисная мебель - 612,4 тыс. рублей, хозяйственное оборудование и инвентарь - 414,0 тыс. рублей.
Проверка показала, что договорные обязательства со стороны поставщиков выполнены. Исключение составляют факты несвоевременной поставки компьютерного оборудования ООО фирмой "РИАН" в 2011 году на сумму 2044,7 тыс. рублей и ООО "РРС-Балтика" (г. Санкт-Петербург) в 2012 году на сумму 2749,8 тыс. рублей. Недобросовестным поставщикам направлены претензионные письма, возмещена неустойка в размере 63,4 тыс. рублей и 19,2 тыс. рублей соответственно. Следует отметить, что 63,4 тыс. рублей поступили на счет Фонда только в ходе проверки, спустя год с момента направления письма (29.12.2011) с претензией в адрес ООО "РИАН".
Расходы Фонда на повышение квалификации своих сотрудников, участие в обучающих семинарах, а также конференциях в 2011 году сложились в сумме 933,1 тыс. рублей, в 2012 году - 1351,6 тыс. рублей.
В проверяемом периоде на курсах повышения квалификации и семинарах обучилось 63 человека (33 чел. - в 2011 году, 30 чел. - в 2012 году). В ходе проверки установлены факты ежегодного направления по приказам директора Фонда на обучение одних и тех же сотрудников, зачастую по повторяющимся темам.
Например, в 2011 - 2012 годах начальник отдела организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС повышала свою квалификацию 4 раза: в г. Новосибирске - по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества предоставления медицинской помощи по ОМС, в г. Кисловодске - практическим вопросам применения законодательства в сфере госзакупок и дважды (в г. Москве и г. Сочи) - по вопросам формирования и реализации региональных программ модернизации здравоохранения в РФ.
Аналогично за проверяемый период первый заместитель директора была направлена на три обучающих семинара (два раза - в г. Сочи и один - в г. Кисловодске), причем два из них проводились по одной тематике - применение законодательства в сфере государственных закупок.
По три раза посетили семинары начальник отдела по правовой и кадровой работе (два - в г. Санкт-Петербурге и один в г. Москве), а также начальник отдела организации финансирования мероприятий в рамках нацпроекта и программы модернизации (в г. Санкт-Петербурге, г. Кемерово и г. Сочи). При этом отмечено, что программа одного из семинаров (в г. Санкт-Петербурге) рассчитана на обучение специалистов непосредственно медицинской организации вопросам бухгалтерского учета, в том числе: планирование расходов, учет основных средств, расходы на оплату труда, положение об оплате труда, формирование госзадания, нормативно-правовое обеспечение медицинского учреждения и пр.
Помимо обучающих семинаров заместитель директора с целью обмена опытом по вопросам перехода на одноканальное финансирование посетил Территориальный фонд ОМС Тюменской области. Обращает на себя внимание тот факт, что в командировочные расходы в г. Тюмень наряду с оплатой за проживание в гостинице с 16 по 17 января 2012 года включены выплаты за проживание с 17 по 21 января без квитанции. Пояснение по месту проживания вне гостиницы в ходе проверки не представлено.
С учетом вышеизложенного такой подход к обучению сотрудников и направлению их в другие территориальные фонды с целью обмена опытом вызывает сомнение в эффективности использования Фондом средств, направленных на эти цели.
Выборочной проверкой учета и обоснованности расчетов с подотчетными лицами нарушений не установлено.
Выполнение территориальной программы ОМС
Территориальная программа ОМС граждан РФ, проживающих на территории Воронежской области (далее - программа ОМС), на 2011 - 2012 годы утверждена постановлениями правительства Воронежской области "О программе государственных гарантий (далее - программа госгарантий) оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Воронежской области".
На 2011 год утвержденная стоимость программы ОМС составляла 6553200,0 тыс. рублей с дефицитом 29,9% к расчетной стоимости (9343900,0 тыс. рублей). Фактическое исполнение программы (кассовые расходы ЛПУ) с учетом остатка на начало 2011 года сложилось в объеме 6969462,5 тыс. рублей (106,4% плана и 105,7% уровня 2010 года). Фактический дефицит программы - 25,4% (в 2010 году - 28,6%).
На 2012 год стоимость программы ОМС утверждена в сумме 7830800,0 тыс. рублей при расчетной стоимости 9505200,0 тыс. рублей, т.е. с дефицитом 17,6%. По итогам года программа исполнена в сумме 8065141,2 тыс. рублей (кассовые расходы ЛПУ), или 103,0% плана и 115,7% уровня 2011 года.
Подушевой норматив финансирования программы ОМС (на 1 жителя в год) увеличился в 2011 году по отношению к 2010 году на 5,2% и составил 3059,7 рубля (106,3% плана - 2877,5 рубля) из расчета численности застрахованного населения 2277,8 тыс. человек. В 2012 году подушевой норматив сложился в сумме 3505,3 рубля при численности застрахованного населения 2300,8 тыс. человек и плане 3380,1 рубля. Таким образом, отмечен рост подушевого норматива и к плановым значениям - на 3,7%, и по отношению к 2011 году - на 14,6% (3059,7 рубля). Однако, несмотря на рост, финансирование ОМС на одного жителя области в 2012 году нельзя назвать достаточным, поскольку от федерального значения (4102,9 рубля) оно составляет только 85,4%.
Анализ, выполнения плановых значений объемов оказания медицинской помощи по видам, утвержденным программой ОМС, показал следующее: по стационарной помощи превышение фактически выполненных объемов над утвержденными составило в 2011 году 6,0%, в 2012 году - 3,1%, по медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, - 2,8% и 4,1%, соответственно по годам. В то же время показатель выполнения плана по амбулаторно-поликлинической помощи в целом по области составил в 2011 году 96,8%, в 2012 году - 94,4%.
В связи с этим в области прослеживается несоответствие федеральным нормативам и объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо. Так, по стационарной помощи федеральный норматив (1,894 койко-дня) превышен в 2011 году на 18,2%, в 2012 году - на 12,1%. Поскольку на одного жителя области приходилось 2,239 койко-дня и 2,123 койко-дня в год, соответственно.
По амбулаторно-поликлинической помощи в 2011 году отклонение в сторону уменьшения составляло 16,1% (7,523 посещения в год на одного жителя), в 2012 году - 12,7% (7,827 посещения) при рекомендованном количестве посещений 8,962.
Наиболее близки к федеральному показателю (0,490 пациенто-дня) объемы медицинской помощи в дневном стационаре, которые составили в 2011 году 0,517 пациенто-дня, в 2012 году - 0,513 пациенто-дня в год.
В ходе проверки отмечен рост затрат на единицу объема медицинской помощи в 2012 году относительно уровня 2011 года. Однако действующий средний уровень тарифов не достиг федерального значения, что и отражено в таблице:
Виды медицинской помощи
Федеральные нормативы на 2011 - 2012 годы
2011 год
Факт исполн./% к федер. норм.
2012 год
Факт исполн./% к федер. норм.
Стационарная
1 167 рублей
769,8 рубля/ 66,0%
921,98 рубля/ 79,0%
Амбулаторно-поликлиническая
169,5 рубля
141,1 рубля/ 83,2%
161,6 рубля/ 95,3%
Дневные стационары
470,5 рубля
285,6 рубля/ 60,7%
310,9 рубля/ 66,1%
Система ОМС Воронежской области
Структура системы ОМС Воронежской области в проверяемом периоде включала: ТФОМС, три страховые медицинские организации и 100 медицинских учреждений.
Правоотношения субъекта и участников обязательного медицинского страхования в проверяемом периоде устанавливались в соответствии с Правилами ОМС, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС). Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями (СМО) и страховых медицинских организаций с медицинскими учреждениями осуществлялось на основании договоров в сфере ОМС.
Территориальным фондом в проверяемом периоде были заключены договоры о финансовом обеспечении ОМС со следующими страховыми медицинскими организациями: ОАО Страховая компания "РОСНО-МС", ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ООО "Медицинская страховая компания "ИНКО-МЕД" - по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н.
Проверкой соблюдения установленных сроков и объемов финансирования Фондом страховых организаций нарушений не выявлено. Финансирование СМО осуществлялось на основании дифференцированных подушевых нормативов, что соответствует Правилам ОМС.
Из аккумулированных за месяц финансовых средств (субвенции ФФОМС, средства от штрафных санкций, налоговые и прочие поступления) Фонд формировал нормированный страховой запас (НСЗ) и средства на осуществление деятельности Фонда. Из оставшихся средств рассчитывались дифференцированные среднедушевые нормативы с использованием коэффициентов территориальных половозрастных групп.
Проверка расчета среднедушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС показала, что в расчете за март 2011 года не было учтено 15101,4 тыс. рублей и, соответственно, не перечислено в СМО. Недополученные страховыми организациями суммы были покрыты за счет средств НСЗ, что и позволило профинансировать СМО в необходимом объеме.
Следует обратить внимание на то, что "потерянные" 15101,4 тыс. рублей находились на основном счете Фонда в составе остатков как по итогам 2011, так и по итогам 2012 года и как результат не были включены в НСЗ и распределены на выполнение территориальной программы. Только в ходе проверки (приказ директора ТФОМС от 20.03.2013 № 188) указанные средства включены в НСЗ 2013 года.
Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществлялась СМО на основании договоров, заключенных с медицинскими организациями, по тарифам, утверждаемым комиссией по согласованию тарифов.
Финансирование страховых медицинских организаций
В СМО в 2011 году поступило 6705200,3 тыс. рублей, в 2012 году - 7914926,2 тыс. рублей, в том числе:
- от ТФОМС - 6702141,5 тыс. рублей и 7912926,9 тыс. рублей соответственно по годам;
- из других источников (от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованным гражданам, доходы от размещения на депозитах временно свободных денежных средств, прочие поступления) - 3058,8 тыс. рублей и 1999,3 тыс. рублей.
С учетом остатка средств на начало года расходы СМО в 2011 году составили 6826565,1 тыс. рублей, в 2012 году - 7836385,9 тыс. рублей, из них 95% (6490784,7 тыс. рублей) и 98% (7689420,8 тыс. рублей) соответственно - на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. На формирование собственных средств (1,2% поступлений) в 2011 году направлено 144116,2 тыс. рублей, в 2012 году - 139456,7 тыс. рублей. В составе расходов страховых организаций - возврат в ТФОМС средств резервов, которые в 2011 году сложились в сумме 130692,9 тыс. рублей, в 2012 году - 7508,4 тыс. рублей. Кроме того, по итогам 2012 года в ТФОМС перечислен остаток целевых средств в объеме 99098,2 тыс. рублей.
В ходе контрольного мероприятия проведены проверки деятельности двух страховых медицинских организаций: Воронежского филиала ОАО "РОСНО-МС" (акт от 27.02.2013 № 14/1-2013) и Воронежского филиала ОАО "ИНКО-МЕД" (акт от 11.03.2013 № 14/2-2013). Нарушений в формировании и расходовании собственных средств не установлено.
Федеральным законом № 326-ФЗ на СМО возложены функции по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими учреждениями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, а также экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономическому контролю (далее - МЭК) подвергаются все счета за пролеченных больных в лечебных учреждениях области, поступившие в СМО на оплату за оказанную медицинскую помощь. МЭК проводится автоматизированно по установленным ФФОМС критериям и включает в себя установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи.
В 2011 году в страховые организации было предъявлено к оплате 12912,7 тыс. счетов. По итогам МЭК выявлено счетов, содержащих нарушения в количестве 762036 счетов (5,9%), что в суммовом выражении составляет 468349,98 тыс. рублей.
В 2012 году предъявлено к оплате 13410,5 тыс. счетов, отказано в оплате по 861051 шт. (6,4%) на сумму 583770,2 тыс. рублей.
Основными причинами возврата счетов явились следующие нарушения: повторное или необоснованное включение в реестр счетов медпомощи, нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО, а также необоснованное применение тарифа на медпомощь.
На последующих этапах специалистами СМО в соответствии с планом работы проводились медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в медицинских организациях по принятым к оплате счетам.
В ходе МЭЭ устанавливается соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации.
В 2011 году по результатам МЭЭ специалистами СМО выявлено 77735 страховых случаев с нарушениями, что составляет 7% из 1112124 рассмотренных страховых случая. В 2012 году проверено 913617 страховых случаев, из которых 133295 случаев (15%) признаны с нарушениями.
В соответствии с частью 9 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты МЭЭ являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных этим же Законом, а именно уменьшения оплаты медицинской помощи. По итогам 2011 года медицинским организациям отказано в оплате счетов на сумму 24528,0 тыс. рублей, по итогам 2012 года - 44842,0 тыс. рублей.
Проведение ЭКМП направлено на оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
В 2011 году страховыми организациями в ходе ЭКМП рассмотрено 1778759 страховых случаев, из которых 12% (210885 страховых случаев) - с выявленными нарушениями. В 2012 году проверено 819723 страховых случая, выявлено 86341 случай с нарушениями (11%).
По итогам экспертизы качества медицинской помощи к медицинским организациям применены финансовые санкции в 2011 году на сумму 113635,7 тыс. рублей, в 2012 году - 70880,2 тыс. рублей.
Следует отметить, что Федеральным законом № 326-ФЗ на Фонд возложена функция по осуществлению контроля за деятельностью страховых организаций путем повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП, которые проводятся с целью обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям.
В 2012 году повторный МЭК проводился в отношении 95,5% (12811346 счетов) предъявленных к оплате счетов, из них 337592 счета (2,6%) содержали нарушения, не выявленные СМО, в том числе 10628 (3,2%) нарушений, связанных с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи (с пересекающимися датами и периодами лечения). Однако акты повторного МЭК с выявленными нарушениями оформлялись не по установленной Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 форме, а в виде реестров счетов, которые направлялись в страховые медицинские организации. Дальнейшая работа с фактами, выявленными при повторном МЭК, не проводилась ни страховыми организациями, ни Фондом, что свидетельствует о формальном подходе к данному виду контроля. Кроме того, в ТФОМС отсутствует внутренний распорядительный документ о закреплении ответственных лиц по проведению повторного МЭК.
Вышеуказанным приказом регламентировано количество случаев, подвергаемых повторным МЭЭ и ЭКМП (реэкспертизе), а именно не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи. Проверкой установлено, что указанные нормативы не выполнены ТФОМС, поскольку реэкспертизе подверглись лишь 2,8% экспертиз, проведенных страховыми организациями, в их числе реэкспертизы качества медицинской помощи - 13,4%. В связи с этим ТФОМС не в полном объеме выполняются функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в части МЭЭ и ЭКМП.
В 2011 году сотрудниками ТФОМС проведено 43 повторные МЭЭ по 19138 страховым случаям, при этом выявлено 3502 страховых случая, не выявленных СМО.
По итогам 2012 года проведено 88 повторных МЭЭ, в ходе которых рассмотрено 42671 страховой случай. По результатам реэкспертиз выявлено 30 страховых случаев, необоснованно признанных СМО дефектными. В то же время 336 страховых случаев (0,8%) содержали дефекты, не выявленные СМО, из них 260 содержали дефекты оформления первичной медицинской документации, 35 - нарушения при оказании медицинской помощи, 41 - нарушения, связанные с предъявлением к оплате счетов и реестров счетов.
В 2012 году проведено 27 повторных ЭКМП, рассмотрено 6621 страховой случай, выявлено 12 нарушений (0,2%). Отмечено 2 нарушения по оформлению первичной медицинской документации и 10 нарушений при оказании медицинской помощи (невыполнение необходимых мероприятий в соответствии с порядком и стандартами медпомощи, необоснованное несоблюдение сроков оказания медпомощи, нарушения, связанные с госпитализацией).
По результатам реэкспертиз (МЭЭ и ЭКМП) в адрес медицинских учреждений ТФОМС направлены предписания о возврате средств ОМС на общую сумму 141,3 тыс. рублей. По итогам 2012 года медицинскими учреждениями возмещено 126,2 тыс. рублей, в январе 2013 года 13,6 тыс. рублей. По состоянию на 20.03.2013 задолженность числилась за БУЗ ВО "Лискинская ЦРБ" в сумме 1447,6 рубля. Следует отметить, что предписание в адрес лечебного учреждения было направлено еще 04.12.2012 за № 2241/11, согласно которому средства возвращаются в течение 30 дней с момента получения предписания. Однако только в ходе проверки (22.03.2013) средства перечислены на счет ТФОМС.
По результатам реэкспертиз за факты невыявленных нарушений на страховые организации наложены штрафы в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы за счет собственных средств в сумме 14,3 тыс. рублей. Средства перечислены на расчетный счет ТФОМС.
На территориальный фонд Федеральным законом № 326-ФЗ также возложена обязанность по ведению территориального реестра экспертов качества медицинской помощи (далее - территориальный реестр). Приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230 утвержден Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи и размещения его на официальном сайте ТФОМС.
По состоянию на 1 марта 2013 года в территориальном реестре числился 241 врач-эксперт. В ходе проверки приказом ТФОМС от 29.03.2013 № 809 в реестр внесены изменения в соответствии с требованиями ч. 7 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, а именно врачи-эксперты, не имеющие свидетельства о подготовке по экспертной деятельности в сфере ОМС или сертификата по организации здравоохранения и общественному здоровью, из реестра исключены. По состоянию на 29 марта 2013 года в территориальном реестре числится 83 эксперта качества медицинской помощи.
Деятельность по защите прав застрахованных граждан в проверяемом периоде проводилась страховыми организациями и ТФОМС в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ".
Страховые организации проводят консультативный прием застрахованных граждан, организуют прием жалоб и обращений, обеспечивают информированность застрахованных о правах и обязанностях в системе ОМС. Ведутся журналы регистрации устных и письменных обращений, а также журналы учета обращений по телефонам горячей линии. Обращения, поступившие по Интернету, хранятся в отдельных папках. Прием граждан осуществляется ежедневно в течение рабочего времени. Ответы на все обращения даны своевременно, в сроки, определенные действующим законодательством.
Анализ формирования и использования средств нормированного страхового запаса
Величина нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) установлена в размере 500000,0 тыс. рублей, что соответствует действующему федеральному и областному законодательству. Согласно приказам ТФОМС пополнение НСЗ проводилось в первый рабочий день расчетного месяца равными долями до размера, установленного законом о бюджете ТФОМС, за счет средств, направляемых на финансирование территориальной программы ОМС, с учетом средств, поступивших в расчетном месяце от других территориальных фондов ОМС, в возмещение затрат по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории субъектов РФ, и средств, направленных на пополнение НСЗ по состоянию на первое число расчетного месяца.
Остатки средств НСЗ, образовавшиеся на начало 2011 (72187,7 тыс. рублей) и 2012 годов (59949,8 тыс. рублей), направлены на пополнение НСЗ Фонда в соответствующем текущем году. По состоянию на 01.01.2013 средства НСЗ израсходованы полностью.
Согласно Порядку использования средств НСЗ, утвержденному приказом ФФОМС, средства НСЗ были направлены:
1. На финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций (2011 год - 151197,8 тыс. рублей, 2012 год - 212511,9 тыс. рублей).
2. На расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в части:
- возмещения другим территориальным фондам ОМС затрат по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным на территории Воронежской области лицам, за пределами Воронежской области в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС (2011 год - 165452,8 тыс. рублей, 2012 год - 178438,8 тыс. рублей);
- оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Воронежской области застрахованным на территории других субъектов РФ, с последующим восстановлением средств в состав НСЗ по мере возмещения затрат другими территориальными фондами ОМС (2011 год - 123399,5 тыс. рублей, 2012 год - 109049,3 тыс. рублей).
Межтерриториальные расчеты
В проверяемом периоде по межтерриториальным расчетам Фонд взаимодействовал с 83 территориальными фондами ОМС.
По полученным от других территориальных фондов счетам оплачено в 2011 году 165452,8 тыс. рублей, в 2012-м - 178438,8 тыс. рублей. Кредиторская задолженность на 01.01.2013 составила 4942,3 тыс. рублей.
По направленным другим территориям счетам получено в 2011 году 129227,4 тыс. рублей, в 2012-м - 99556,1 тыс. рублей. Дебиторская задолженность на конец 2012 года составила 17979,9 тыс. рублей.
Одной из причин образования задолженности стало то, что ТФОМС по месту оказания медицинской помощи отражает в бухгалтерском учете суммы по счетам по дате их составления, а ТФОМС по месту страхования - по дате получения счета на бумажном носителе.
Кроме того, при проверке расчетов ТФОМС Воронежской области с другими территориями по направленным счетам установлено, что Фондом несвоевременно принимались меры по погашению другими территориальными фондами задолженности, поскольку на момент проверки имеется просроченная дебиторская задолженность по счетам, выставленным еще в октябре 2011 - апреле 2012 года, порядка 600,0 тыс. рублей. Например, согласно актам сверки расчетов, за ТФОМС Орловской области задолженность по счету от 19.10.2011 значится в сумме 41658,64 рубля, за ТФОМС Санкт-Петербурга по счету от 24.01.2012 - в сумме 282200,29 рубля.
Следует отметить, что только в октябре - декабре 2012 года были направлены письма фондам ОМС о необходимости уплаты задолженности. Несмотря на то что наличие просроченной задолженности не повлияло на объем финансирования медицинских учреждений области за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным на других территориях, своевременное принятие Фондом мер по выяснению причин неоплаты выставленных счетов привело бы к дополнительному включению средств в состав НСЗ и, соответственно, сокращению его пополнения за счет средств финансирования территориальной программы ОМС.
Использование межбюджетных трансфертов на реализацию мероприятий ПНП "Здоровье"
В ходе проверки нарушений со стороны ТФОМС по направлениям использования межбюджетных трансфертов на реализацию мероприятий ПНП "Здоровье" не выявлено.
На реализацию мероприятия по дополнительным выплатам медицинскому персоналу первичного медико-санитарного звена в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.12.2009 № 1110 "О порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации..." и заключенными договорами с департаментом здравоохранения области в 2011 году в бюджет Фонда поступило 329488,0 тыс. рублей, в 2012-м - 321855,0 тыс. рублей.
Средства направлялись на осуществление денежных выплат в размере 10,0 тыс. рублей в месяц врачам и 5,0 тыс. рублей в месяц - медицинским сестрам в соответствии с бюджетными заявками учреждений здравоохранения, что соответствует требованиям действующего законодательства. На данные цели в 2011 году медицинскими организациями израсходовано 307337,4 тыс. рублей (93,28%), в 2012-м - 289824,8 тыс. рублей (90,05%), что позволило обеспечить установленными законодательством выплатами 2812 и 2733 медицинских работника. Неиспользованные остатки субсидии (на начало 2012 года в сумме 22150,6 тыс. рублей, по итогам 2012 года - 32030,0 тыс. рублей) перечислены в департамент здравоохранения области 18.01.2012 и 28.12.2012 соответственно.
На проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в бюджет Фонда поступило в 2011 году 114645,3 тыс. рублей, в 2012-м - 99260,0 тыс. рублей. В проверяемом периоде между ТФОМС и медицинскими организациями заключен 51 договор о финансировании указанных расходов.
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина на 2011 - 2012 годы определен Приказом Минздравсоцразвития РФ в сумме 1418 рублей.
По итогам 2011 года дополнительную диспансеризацию в учреждениях здравоохранения прошло 80850 человек (100% плана). Оплата по счетам произведена в полном объеме - 114645,3 тыс. рублей. По итогам 2012 года (с учетом завершения расчетов в 2013 году) после проведения Фондом медико-экономической экспертизы счетов учреждениям здравоохранения за дополнительную диспансеризацию 69723 человек перечислено 98867,2 тыс. рублей, или 99,6% плана. Остаток субсидии в сумме 392,8 тыс. рублей возвращен в ФФОМС 13.02.2013.
На проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на счет ТФОМС зачислено 11970,1 тыс. рублей и 10912,9 тыс. рублей соответственно. Полученные средства в полном объеме перечислены на счета медицинских организаций, осуществляющих проведение дополнительного обследования детей.
Проверкой установлено, что план-график проведения диспансеризации детей данной категории выполнен: в 2011 году обследовано 4175 детей, в 2012 году - 3808 детей.
Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка в возрасте от 0 до 4 лет составил 2313,0 рубля, в возрасте от 5 до 17 лет - 2900,0 рубля, что соответствует действующему законодательству.
ТФОМС осуществляет контрольные мероприятия в части использования учреждениями здравоохранения средств, полученных на финансовое обеспечение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. В 2011 - 2012 годах проверено 62 медицинские организации, по результатам проверок выявлено нецелевое использование средств в сумме 3153,4 тыс. рублей, в т.ч. по дополнительной диспансеризации работающих граждан - 1763,3 тыс. рублей, 1390,1 тыс. рублей - по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Средства, использованные не по целевому назначению в 2011 году восстановлены медицинскими учреждениями в бюджет Фонда полностью (1515,8 тыс. рублей). За 2012 год из 1637,6 тыс. рублей учреждениями, допустившими нарушения, восстановлено только 240,1 тыс. рублей. По вопросу возврата 1397,5 тыс. рублей, необоснованно полученных ГКБ № 16 за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, подлежащих перечислению в Фонд до 01.02.2013, материалы проверки направлены в правоохранительные органы 29 декабря 2012 года. Однако до настоящего времени сумма лечебным учреждением не возвращена.
Региональная программа "Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011 - 2012 годы" (межбюджетные трансферты)
В соответствии с соглашением между правительством Воронежской области, Минздравсоцразвития РФ и ФФОМС о финансовом обеспечении региональной программы модернизации здравоохранения Воронежской области на 2011 - 2012 годы от 04.04.2011 из бюджета ФФОМС за 2011 - 2012 годы поступило субсидий в объеме 6258539,0 тыс. рублей, в том числе по мероприятиям:
Мероприятие
2011 год
2012 год
Итого
Укрепление мат.-тех. базы
1 805 930,4
2 067 678,0
3 873 608,4
Информатизация
131 210,6
134 309,3
265 519,9
Стандарты, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи
687 071,0
1 432 339,7
2 119 410,7
Итого
2 624 212,0
3 634 327,0
6 258 539,0
Реализацию функции в части финансового обеспечения расходов на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи на территории Воронежской области осуществлял ТФОМС. В соответствии с действующим законодательством поступившие в Фонд средства направлялись в страховые медицинские организации для последующего предоставления медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС.
Проверка показала, что средства в полном объеме и в установленные сроки перечислены учреждениям здравоохранения. Нарушений не отмечено.
Следует отметить, что в целях реализации Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств, выделенных на реализацию региональной программы модернизации здравоохранения Воронежской области. В 2012 году проверено 3 страховые медицинские организации и 67 медицинских организаций. По результатам проверок в 52 медицинских организациях выявлено нецелевое использование средств на общую сумму 6559,3 тыс. рублей. На момент проверки средства полностью восстановлены в бюджет ТФОМС.
Бюджетные ассигнования ТФОМС на укрепление материально-технической базы и внедрение современных информационных систем в здравоохранение передавались областному бюджету (в департамент здравоохранения Воронежской области) в виде межбюджетных трансфертов.
За 2 года реализации программы освоено 5485712,0 тыс. рублей (88%). Остатки средств 2011 года в сумме 563469,1 тыс. рублей использованы в 2012 году. Из остатков 2012 года в сумме 762547,1 тыс. рублей на укрепление материально-технической базы и информатизацию в 2013 году разрешено использовать 441949,9 тыс. рублей. В соответствии с ч. 10 ст. 50 Закона № 326-ФЗ решение об использовании в 2013 году остатков средств в сумме 320597,2 тыс. рублей, потребность в которых не подтверждена соответствующими документами, будет принято после внесения изменений в региональную программу при заключении дополнительного соглашения к соглашению между правительством Воронежской области, Министерством здравоохранения РФ и ФФОМС о финансовом обеспечении указанной программы (Письмо ФФОМС от 07.02.2013 № 931/26-4).
Из остатков средств в сумме 10455,9 тыс. рублей на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности медицинской помощи разрешено использовать на завершение расчетов за 2012 год 10179,9 тыс. рублей (Письмо ФФОМС № 317/26-4 от 29.01.2013). Неиспользованные остатки средств в сумме 276,0 тыс. рублей перечислены в ФФОМС.
Единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (межбюджетные трансферты)
В целях реализации ст. 51 Закона № 326-ФЗ в 2012 году для осуществления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2011 - 2012 годах после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт или переехавшим на работу в сельский населенный пункт из другого населенного пункта и заключившим с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ договор, из бюджета ФФОМС предоставлялись межбюджетные трансферты из расчета один миллион рублей на указанного работника. Далее средства перечислялись департаменту здравоохранения области. Расходы на указанные цели в 2012 году составили 138000,0 тыс. рублей. Нарушений не установлено.
Выводы:
Проверка показала, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области в целом выполняет возложенные на него функции. В соответствии с действующим законодательством аккумулирует средства ОМС, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС, осуществляет контроль использования средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями.
Однако в ходе проверки выявлены отдельные нарушения и недостатки. Так, Фондом не принимались меры по пополнению доходов бюджета за счет размещения временно свободных средств на банковских депозитах, упущенные доходы 2012 года составили порядка 9,0 млн. рублей, в течение двух лет нераспределенные средства ОМС в сумме 15,1 млн. рублей не были включены в нормированный страховой запас. Кроме того, при проверке межтерриториальных расчетов установлено несвоевременное принятие мер по погашению другими территориальными фондами задолженности за пролеченных граждан, застрахованных на их территориях. Фондом не в полном объеме выполняются функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в части повторного проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Предложения:
По результатам проверки в целях устранения выявленных нарушений направлено представление в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, а также информационное письмо руководителю департамента здравоохранения Воронежской области.
Руководитель проверки, начальник инспекции
по контролю расходов на социальную сферу,
доходов и расходов бюджета ТФОМС
В.В.РОДЮКОВА
------------------------------------------------------------------